85 歲男性，兩天前從加護病房轉至一般病房，今天出現喘合併高燒與膿痰，血壓85/50 mm Hg，白血球過高及代謝性酸中毒，胸部X 光顯示右下肺葉實質化病變，下列何者為最有可能的診斷？

本題觀念

這位85歲病人的判讀重點，是先確認肺部感染，再判斷感染是否已造成全身循環異常。高燒、膿痰、喘、白血球升高，加上胸部X光右下肺葉實質化，符合肺炎常見的感染表現；局部實質化代表肺泡內可能被發炎滲出物填滿，空氣減少而形成較密的陰影。血壓85/50 mm Hg及代謝性酸中毒，則提示血流灌注不足與器官功能受影響，不只是單純呼吸道症狀。病人近期一直住院，若肺炎在住院至少48小時後才發生，還需考慮醫院內感染肺炎。把肺部感染與低血壓、代謝失衡合在一起，最符合肺炎引起敗血症並進展為敗血性休克。

選項分析

A. 氣喘發作可造成喘、呼吸急促和呼氣受阻，但單純氣喘通常不能說明高燒、膿痰、白血球升高及右下肺葉局部實質化。若要判斷氣喘，會期待反覆發作病史、廣泛哮鳴音或可逆性氣流受限等線索；本題的感染證據更集中。

B. 肺炎合併敗血性休克最能整合全部資料。發燒、膿痰、白血球升高和肺葉實質化指出肺部感染；血壓明顯偏低與代謝性酸中毒表示感染已伴隨循環及組織灌流異常，因此是最可能的診斷。

C. 急性心臟衰竭引起的肺水腫可以造成喘，但影像通常較偏向雙側或瀰漫性肺部鬱血，且常有端坐呼吸、下肢水腫、頸部靜脈擴張等容量負荷線索。本題的高燒、膿痰、白血球升高與單一肺葉實質化，更支持感染而非肺水腫。

D. 外傷性氣胸需有胸部創傷或侵入性處置後的背景，並在影像看到胸膜腔積氣、肺部萎陷等線索。氣

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