護理記錄書寫中主、客觀資料的相關敘述，下列何者正確？
詳細解析
本題觀念
護理紀錄中的資料，先依「是誰提供」與「能否由觀察或測量確認」來區分。主觀資料是病人或照顧者表達的感受、知覺、症狀與看法，例如「覺得胸口悶」「感到噁心」或家屬說病人昨晚睡不好；這些內容即使很重要，仍是報告者的陳述，不能直接當成護理人員量測到的事實。客觀資料則是護理人員或其他人員可以透過視、聽、觸、嗅、測量或檢驗取得，並能清楚描述、必要時重複確認的資料，例如皮膚顏色、傷口外觀、呼吸次數、血壓、體溫、脈搏與實驗室數值。
要注意「資料來源」和「資料性質」是兩個不同問題。家屬屬於病人以外的次級資料來源，但家屬說出的主訴仍然是主觀資料；護理人員直接看到病人的行為反應，則是客觀資料，即使這項觀察帶有判斷意義，也要先記錄可見行為，不能把推測當成原話或測量結果。良好的護理紀錄會把主觀陳述用引號或明確來源呈現，客觀所見則記下具體、可核對的內容。
選項分析
A. 護理人員觀察到的病人行為反應屬於主觀資料，錯誤。護理人員如果直接看到病人皺眉、抓住傷口、坐立不安或哭泣，這些是可觀察到的行為，屬於客觀資料。若紀錄寫成「病人很焦慮」，則已經加入護理人員的解讀；較嚴謹的作法是先寫出具體行為，再補上病人自述或評估依據，避免把觀察與推論混為一談。
B. 家屬的主訴屬於客觀資料，錯誤。家屬是重要的次級資料來源，但「主訴」是家屬對病人狀況的陳述，例如家屬說病人今天比較喘、昨晚沒有進食。這是家屬所提供的主觀資訊，應註明由家屬提供；不能因為護理人員聽見這段話，就把它改列為護理人員直接觀察或測量的客觀資料。之後若量到呼吸次數、血氧或觀察到呼吸型態，才是另外取得的客觀資料。
C. 生命徵象屬於主觀資料，錯誤。體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命徵象，是利用測量或觀察取得的生理數值與可描述結果，具有客觀、可記錄與可重複確認的特性。病人說「我覺得心跳很快」是主觀資料；護理人員量得脈搏每分鐘 110 次，則是客觀資料，兩者可以同時記錄，但性質不同。
D. 身體評估資料屬於客觀資料，正確。護理人員以視、聽、觸、嗅等方式進行身體評估，所取得的皮膚顏色、呼吸聲、腹部壓痛位置、傷口分泌物外觀或水腫程度，都是能被描述與核對的身體所見，歸入客觀資料。若病人同時表示傷口「刺痛」，這句話仍是主觀資料，應與身體評估所見分開書寫。
答案解析
主觀資料的判斷關鍵是「由病人或照顧者說出感受、症狀或經驗」；客觀資料的判斷關鍵是「由觀察、測量、身體評估或檢驗得到，可由他人確認」。A 把護理人員直接看到的行為誤分類，B 把家屬的報告誤當作客觀所見，C 則把可量測的生命徵象誤列為主觀資料。D 符合客觀資料的定義，因此本題正確答案為 D。書寫時也要避免只寫「狀況不好」這種模糊句，改成具體描述資料來源、時間、數值與可見所見，才能讓後續照護人員正確判讀。
核心知識點
- 主觀資料：病人或照顧者說出的感受、症狀、知覺、病史與生活經驗。
- 客觀資料：可觀察、可測量、可描述或可由他人重複確認的事實。
- 家屬是次級資料來源，但家屬的陳述仍屬主觀資料；紀錄要標明資料由誰提供。
- 生命徵象、身體評估結果、傷口外觀與檢驗數值屬於客觀資料。
- 把「病人說什麼」與「護理人員看到或量到什麼」分開寫，並使用具體時間、數值和原始描述，避免把推論當成資料。