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115年:配鏡學(2)

張同學在國中三年級被診斷是圓錐角膜（keratoconus），現在是大學三年級學生，覺得戴眼鏡時視力越來越模糊，下列敘述何者正確？①在細隙燈檢查下可發現Fleischer's ring ②角膜斷層掃描（corneal tomography）可見角膜最薄處在下輪部（limbus）往上2 mm 處 ③角膜地形圖（corneal topography）不會有不規則散光 ④可嘗試驗配硬式透氧隱形眼鏡

A①③
B②④
C②③
D①④

詳細解析

本題觀念

圓錐角膜（keratoconus）是角膜逐漸變薄、向前突出並造成曲率不對稱的角膜擴張疾病。病程進展後，角膜表面不再是規則球面，會出現不規則散光，眼鏡只能處理其中較規則的屈光部分，因此即使原本已有眼鏡，視力仍可能逐年變模糊。判斷本題要分清楚三件事：裂隙燈可見的典型沉積徵象、角膜斷層掃描所呈現的變薄位置，以及硬式透氧隱形眼鏡如何改善不規則前角膜造成的視覺品質。

Fleischer ring 是圓錐周圍角膜上皮內的鐵沉積，屬於圓錐角膜常見的裂隙燈表現。相對地，若描述下方輪部附近一段周邊角膜帶狀變薄，較應想到透明邊緣變性（pellucid marginal degeneration, PMD）等鑑別診斷，而不是把它當成圓錐角膜的固定特徵。

選項分析

A．錯誤。 這個組合把 Fleischer ring 的正確描述，和「角膜地形圖不會有不規則散光」的錯誤描述放在一起。圓錐角膜造成角膜前表面不對稱、下方或偏心區變陡，角膜地形圖常可看到不對稱蝴蝶結、下方變陡、偏斜軸或其他不規則圖樣；不規則散光正是眼鏡矯正效果逐漸變差的重要原因。因此，不能因為前半段正確，就判定整個組合正確。

B．錯誤。 硬式透氧隱形眼鏡確實是圓錐角膜的視覺矯正選項，但「最薄處固定在下輪部往上約 2 mm」不是一般圓錐角膜的典型定義。圓錐角膜通常是在中央或旁中央、常偏下方的位置變薄並形成圓錐突出；角膜斷層圖上的最薄點，應和最大突出或最大變陡區域的空間分布一起判讀。下輪部附近的周邊帶狀變薄較符合 PMD 的鑑別方向，所以這個組合仍包含錯誤描述。

C．錯誤。 這個組合同時包含周邊帶狀變薄的錯誤歸類，以及否定不規則散光的錯誤說法。圓錐角膜的地形圖不但可能顯示角膜下方變陡與曲率不對稱，也常反映不規則散光的軸向與程度；因此兩個判斷都不能支持此組合。

D．正確。 Fleischer ring 可在裂隙燈檢查中被發現，是圓錐角膜的典型徵象之一。當角膜變形造成不規則散光，眼鏡無法提供足夠視力時，可嘗試驗配硬式透氧隱形眼鏡（rigid gas-permeable contact lens, RGP）。RGP 的規則前表面可與角膜前表面之間形成較均勻的淚液層，部分中和角膜不規則曲率，改善光線折射與視覺品質；驗配仍須依角膜形狀、鏡片活動度、淚液交換及舒適度逐步調整。

答案解析

本題正確的是 D，也就是 Fleischer ring 可見於圓錐角膜，且在眼鏡矯正不足時可以試配 RGP。圓錐角膜的核心結構變化是中央或旁中央角膜變薄、前凸與曲率不對稱，並非「沒有不規則散光」；而下輪部上方約 2 mm 的周邊帶狀變薄，應作為 PMD 等疾病的鑑別線索。面對多年後視力逐漸下降的個案，驗光人員應安排裂隙燈、角膜地形圖或角膜斷層掃描追蹤，並依結果評估 RGP、角膜交聯或其他眼科處置，而不是只反覆更換眼鏡度數。

核心知識點

  1. 圓錐角膜會造成角膜變薄、前凸、曲率不對稱與不規則散光；眼鏡矯正可能逐漸不足。
  2. Fleischer ring 是圓錐角膜周圍的鐵沉積，可在裂隙燈下觀察，屬於重要臨床徵象。
  3. 圓錐角膜的最薄點多位於中央或旁中央、常偏下方並和圓錐突出相連；下方輪部附近的帶狀周邊變薄要想到 PMD。
  4. RGP 以規則的鏡片前表面與淚液層改善角膜不規則造成的屈光問題，是常見的視覺復健方式之一，但需要專業驗配與追蹤。
  5. 角膜地形圖與角膜斷層掃描提供的資訊不同：前者著重表面曲率，後者可同時評估前後表面與厚度分布，判讀時應結合臨床檢查。

參考資料

  1. American Academy of Ophthalmology EyeWiki, “Keratoconus.” https://eyewiki.aao.org/Keratoconus?TB_iframe=true
  2. “Keratoconus: diagnosis and management.” https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2916100/
  3. “Keratoconus and its management.” https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3775075/
  4. American Academy of Ophthalmology, “Keratoconus.” https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420%2824%2900010-1/fulltext
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