115年:呼吸器原理(2)
65 歲病人因A 型流感造成ARDS，插管後進入加護病房治療，下列呼吸器的調整策略何者不恰當？
A使用較低的潮氣容積（4～8 mL/kg PBW）
B維持吸氣高原壓（Pplat）小於30 cm H₂O
C使用肺泡再擴張術，對所有ARDS 病人皆有效
D對於重度ARDS 病人，可進行每天至少12～16 小時俯臥式通氣（prone ventilation）
詳細解析
本題觀念
急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的呼吸器治療以肺保護性通氣為核心：在維持可接受氣體交換的同時，避免潮氣量過大與壓力過高造成呼吸器相關肺損傷。設定不能只看單一數字，還要配合預測體重、平台壓、血氧、呼吸酸鹼狀態及病人的血流動力學反應。
ARDS 的肺泡容易塌陷，且不同肺區的可擴張程度不一。低潮氣容積與平台壓限制是較一致的基本原則；重度ARDS則可使用俯臥式通氣改善通氣分布與氧合。不過，肺泡再擴張術不是對所有病人都必然有效，特別是常規或延長的高壓操作可能造成過度擴張與血流動力學傷害，因此不能把它當成人人適用的固定處方。
選項分析
- A：使用較低的潮氣容積（4～8 mL/kg PBW），正確。 ARDS 應依預測體重選擇低潮氣容積，常在約4～8 mL/kg範圍內調整，並觀察平台壓與氣體交換，避免以實際體重高估肺可承受的容積。
- B：維持吸氣高原壓（Pplat）小於30 cm H₂O，正確。 平台壓是在吸氣末短暫停止氣流後測得，較能反映呼吸系統的靜態壓力負荷。限制在30 cm H₂O以下可降低過度擴張風險，是ARDS肺保護的重要監測目標。
- C：使用肺泡再擴張術，對所有ARDS病人皆有效，錯誤。 ARDS的病因、肺泡可再擴張性、嚴重度與循環狀態各不相同，肺泡再擴張術的效益不會相同；常規或延長的高壓再擴張還可能導致過度擴張、低血壓及其他傷害，因此不能宣稱對所有病人皆有效。
- D：對於重度ARDS病人，可進行每天至少12～16小時俯臥式通氣，正確。 重度ARDS採較長時間的俯臥式通氣，可改善背側肺區的通氣分布、減少通氣不均與肺損傷；每日超過12小時、常以約16小時為一療程，是有證據支持的臨床策略。
答案解析
本題問不恰當的呼吸器調整策略，答案為 C。ARDS的肺保護通氣不是追求把所有肺泡都用高壓打開，而是以低潮氣容積、限制平台壓和適當的呼氣末正壓，配合病人的氧合與循環狀態作個別化調整。肺泡再擴張術只有在選定的病人與適當壓力、時間下才可能有幫助，不能因為肺泡塌陷的概念就推論所有ARDS都會受益。
相較之下，A的低潮氣容積與B的平台壓限制直接對應肺保護原則；D的俯臥式通氣則是重度ARDS的重要支持策略，重點在持續足夠時間並嚴密注意管路、壓瘡、血流動力學與拔管風險。實際設定仍需依病人病程調整，不能把任一範圍視為脫離臨床監測的自動化規則。
核心知識點
- ARDS以肺保護性通氣為主，潮氣容積應依預測體重而非實際體重估算。
- 平台壓目標通常維持在30 cm H₂O以下，以降低肺泡過度擴張。
- 低潮氣容積可能造成二氧化碳上升，需在肺保護與氣體交換間平衡。
- 重度ARDS可採每日超過12小時的俯臥式通氣，並注意安全照護與併發症。
- 肺泡再擴張術需選擇性使用，不能假設每位ARDS病人都具相同可再擴張性。
- 所謂肺保護不只是一個潮氣量數字，也包含平台壓、呼氣末壓、氧濃度、血氧與循環狀態的整合判讀。