某藥品的口服生體可用率F=1，總清除率為3.0 L/h，原型藥由腎臟排泄的比例為0.7，其平均有效治療濃度為1 μg/mL。某55 歲男性病人，體重60 公斤，其serum creatinine 為 2.2 mg/dL，下列何種口服給藥設計最接近平均治療濃度？（正常肌酸酐清除率為100 mL/min）
詳細解析
本題觀念
本題考的是腎功能下降時，部分經腎臟排除藥物的維持劑量如何調整。平均穩態濃度由給藥速率、口服生體可用率與總清除率共同決定；腎臟只負責部分清除時，不能把總清除率直接按腎功能比例縮放，而要先拆出腎性與非腎性清除。解題順序是先估算病人的肌酸酐清除率，再只調整腎性清除所占的部分，最後把每個選項換算成單位時間的給藥速率。這樣才能同時處理劑量大小與給藥間隔，對照目標平均濃度。
選項分析
先用 Cockcroft–Gault 公式估算肌酸酐清除率：男性 CrCl = (140 − 年齡) × 體重 ÷ (72 × 血清肌酸酐) = (140 − 55) × 60 ÷ (72 × 2.2) ≈ 32.2 mL/min。相對於題目給的正常值 100 mL/min，病人的腎功能比例約為 0.322。
原本總清除率為 3.0 L/h，其中 70% 是原型藥經腎臟排泄，30% 屬非腎性清除。因此，腎功能下降後的估計總清除率為：3.0 × [0.30 + 0.70 × 0.322] ≈ 1.58 L/h。口服生體可用率 F = 1，目標平均濃度 1 μg/mL 等於 1 mg/L，所以維持給藥速率應為 F × 目標濃度 × 清除率 ≈ 1.58 mg/h。
A（12 mg Q8H）：每 8 小時給 12 mg，給藥速率為 12 ÷ 8 = 1.50 mg/h，與 1.58 mg/h 最接近，符合目標。
B（24 mg Q8H）：給藥速率為 24 ÷ 8 = 3.00 mg/h，幾乎是估計需求的兩倍，平均濃度會偏高。
C（36 mg Q12H）：給藥速率為 36 ÷ 12 = 3.00 mg/h，雖然間隔不同，平均輸入速率仍與 B 相同，也會高於需求。
D（8 mg Q12H）：給藥速率為 8 ÷ 12 ≈ 0.67 mg/h，明顯低於需求，平均濃度可能不足。
答案解析
維持治療的核心是讓平均輸入速率接近「目標平均濃度 × 病人清除率 ÷ F」。本題的腎性清除只占原總清除率 70%，所以腎功能下降後仍保留 30% 的非腎性清除，不能將 3.0 L/h 全部乘上 0.322。估得病人總清除率約 1.58 L/h，所需輸入速率約 1.58 mg/h；A 的 1.50 mg/h 最接近，因此答案為 A。這是維持劑量調整，不是一次性的負荷劑量；若改變給藥間隔，也要用每單位時間的輸入量比較。
核心知識點
- Cockcroft–Gault 估算男性肌酸酐清除率時，會納入年齡、體重與血清肌酸酐。
- 總清除率 = 腎性清除率 + 非腎性清除率；只有腎性部分按腎功能比例下降。
- 平均穩態濃度的維持公式為 Css,avg = F × 劑量率 ÷ CL，因此目標劑量率 = Css,avg × CL ÷ F。
- 比較不同劑量與給藥間隔時，先換算成 mg/h；同一平均輸入速率可帶來相近的平均濃度，但峰谷波動仍可能不同。