115年:專師內科
病人因反覆上腹部疼痛 3 個月至門診就醫，表示疼痛多於餐後約 1 小時出現，進食後症狀反而加劇，近 2 個月體重減輕 4 kg。曾自行服用質子幫浦抑制劑，症狀未能緩解。下列處置何者最適當？
A持續使用高劑量質子幫浦抑制劑治療 4 週後再決定是否檢查
B安排上消化道內視鏡檢查，以確定胃部病變
C合併制酸劑治療，若症狀持續再安排檢查
D安排幽門螺旋桿菌尿素呼氣試驗
詳細解析
本題觀念
這題是在判斷消化不良病人是否已經出現需要進一步檢查的警訊。反覆上腹部疼痛持續 3 個月，餐後症狀加劇，近 2 個月非預期減重 4 kg，且自行使用質子幫浦抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）沒有改善，代表不能只把症狀當成單純功能性消化不良繼續經驗性加藥。非預期體重減輕是警訊，PPI 治療無效也提高重新確認診斷的必要性；此時應優先尋找潰瘍、胃炎、胃部腫瘤或其他上消化道結構性病變。
選項分析
- A：持續高劑量 PPI 4 週，錯誤。 病人已經自行使用 PPI 而症狀未緩解，又有體重減輕。再延長單純抑酸治療會延後對警訊的評估，可能錯過潰瘍併發症或胃部惡性病變。PPI 是否需要調整，應在適當檢查與重新評估後決定。
- B：安排上消化道內視鏡，正確。 內視鏡可直接觀察食道、胃與十二指腸黏膜，評估潰瘍、糜爛、胃炎、出血來源或腫瘤，必要時可取胃部組織檢查。對有非預期減重、持續症狀與治療反應不佳的病人，這是最能先排除重要結構性病變的下一步。
- C：合併制酸劑，錯誤。 制酸劑可能短暫中和胃酸、減輕不適，但不能解釋體重減輕，也無法排除潰瘍、胃部腫瘤或其他結構性問題。用短暫症狀改善換取繼續等待，並沒有處理目前的警訊。
- D：安排幽門螺旋桿菌尿素呼氣試驗，錯誤。 尿素呼氣試驗可用於沒有警訊、適合非侵入性「檢測並治療」策略的消化不良病人；本題已有體重減輕與 PPI 無效，內視鏡優先。若內視鏡時需要確認幽門螺旋桿菌，也可依情況取胃部檢體，並非先以呼氣試驗取代結構評估。
答案解析
本題答案為 B。體重減輕是消化不良的警訊，持續餐後上腹痛且 PPI 治療沒有改善，進一步支持重新尋找病因。上消化道內視鏡不只可以確認胃部黏膜是否有潰瘍或腫瘤，也能在必要時取樣，讓後續治療建立在直接的病灶與組織資訊上。
不同指引對年齡門檻與單一警訊的處理可能有差異，臨床上仍須依病人年齡、家族史、貧血、出血、吞嚥困難與癌症風險調整安排。但本題同時有非預期減重、症狀持續、進食後加劇與經驗性 PPI 無效，並非低風險、沒有警訊的消化不良；因此不應先延後檢查或只做幽門螺旋桿菌呼氣試驗。
核心知識點
- 消化不良警訊包括非預期體重減輕、消化道出血、貧血、吞嚥困難、反覆嘔吐與進行性症狀。
- 有警訊或經驗性治療反應不佳時，要重新確認診斷並評估結構性病變。
- 上消化道內視鏡可直接檢查黏膜，並可在需要時取組織檢體。
- 幽門螺旋桿菌尿素呼氣試驗較適合沒有警訊、可採非侵入性檢測並治療策略的病人；有內視鏡指徵時不應讓它取代內視鏡。
- PPI、制酸劑只能改善部分酸相關症狀，不能用症狀短暫緩解來排除潰瘍或惡性病變。