護理長巡視病房時，發現某護理師的病人臉色發黑，氧氣面罩的開關未開，此時護理長應立即執行下列何種處理？

本題觀念：病人安全優先原則 (Patient Safety First) 與護理管理者的即時臨床決策

臨床照護現場若出現病人生理危急狀態，任何人員—包含護理長—都必須先排除危險、穩定病人，再進行教育、懲處或行政後續處理。這是「病人安全至上」與「即時救援」的基本原則。

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選項分析

1. A 當面教導護理師正確的做法
   • 教育員工很重要，但病人目前正因缺氧而發紺，若先教學再處置，會延誤救治，違反病人安全原則。
   • 正確順序應是「先處理病人，再教育護理師」。

2. B 嚴肅的糾正護理師的錯誤
   • 立即責備並不能解決病人缺氧的急迫情形，也容易造成「懲罰文化」，不符合現代病人安全「無懲罰通報」的精神。
   • 與 A 一樣忽略了「先救人」的優先次序。

3. C 將此事件列入護理師的績效考核
   • 直接將事件列入考核屬於懲罰性做法，與鼓勵通報、學習錯誤的安全文化背道而馳。
   • 而且考核屬長期行政流程，無法立即改善病人生命危急情形，時機點不當。

4. D 調整正確的氧氣流量並通知醫生 (正確答案)
   • 立即恢復病人氧氣供應，解決「缺氧」危急狀態。
   • 缺氧雖可由護理人員先行改善，但造成發紺代表可能已有嚴重低氧血症，仍須通知醫師進一步評估與處置。
   • 同時符合「先處置、再回報」的急

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