有關突發性胸痛之判斷,下列何者正確?①在心尖處有小範圍的刺痛感為心絞痛典型症狀 ②心肌梗塞病人呼吸音可能出現囉音(rales) ③心肌梗塞病人的心電圖可能呈現ST節段下降 ④聽診發現有心雜音表示為瓣膜疾病,可排除心肌梗塞

本題觀念：

突發性胸痛鑑別重點：心絞痛與心肌梗塞的臨床表徵（疼痛品質、部位、持續時間及誘發／緩解因素）、體檢（肺部囉音、心雜音）及心電圖（ST段變化）皆為診斷要點。

選項分析

• 選項① 在心尖處有小範圍的刺痛感為心絞痛典型症狀
  angina pectoris典型為胸骨後或前胸廣泛性壓迫感、緊縮感，常放射至左肩臂、頸下頷，不是小範圍刺痛。刺痛質地不符合典型壓榨性或憋悶性表現，屬非典型胸痛。(ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項② 心肌梗塞病人呼吸音可能出現囉音(rales)
  急性MI常伴隨左心室功能急遽下降，造成肺間質或肺泡水腫，基底可聽到細／粗囉音；文獻指出逾33%患者可出現囉音。(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項③ 心肌梗塞病人的心電圖可能呈現ST節段下降
  subendocardial ischemia或NSTEMI典型表現為ST段向下凹陷；即使STEMI也可在遠端導聯見到互惠性ST下降。(en.ecgpedia.org)

• 選項④ 聽診發現有心雜音表示為瓣膜疾病,可排除心肌梗塞
  MI可因乳突肌壞死或破裂、室間隔破裂、心室擴大等併發機械性損傷，出現新發收縮期雜音。雜音反而提示MI併發症，無法排除MI。(jamanetwork.com)

答案解析

正確為選項C（23）。急性心肌梗塞可因左心衰竭導致肺囉音，心電圖不一定只有ST段向上，subendocardial缺血或互惠改變均可造成ST段下降；新出現的心雜音非僅瓣膜原發疾病，也可能源自MI的機械性併發症，因此不能用雜音來排除MI。

核心知識點

• 心絞痛 (Angina pectoris) 疼痛品質：壓迫、緊縮、憋悶為主；小範圍刺痛屬非典型
• MI併發肺水腫：基底囉音(rales)是急性左心衰竭體徵
• 心電圖變化：
  • Transmural ischemia (STEMI)：ST段抬高＋互惠性ST段下降
  • Subendocardial ischemia (NSTEMI/UA)：ST段下降＋T波倒置
• MI機械性併發症：papillary muscle rupture、ventricular septal rupture、acute LV dilatation等，均可出現新發收縮期雜音

臨床重要性

急診遇到胸痛需快速區分典型與非典型表現、判斷是否急性冠脈事件並評估併發症（如肺水腫、瓣膜機械性損傷），以決定即刻再灌注策略及後續管理。