一位70歲女性因暈厥被送至急診,圖(一)是此病人的心電圖,最有可能是下列何種心律?

本題觀念：

二度房室傳導阻滯 (second-degree AV block) 的兩個經典亞型—Mobitz I (Wenckebach) 與 Mobitz II—必須靠心電圖判讀區分。關鍵在於 PR 間期是否呈漸進性延長 (Mobitz I) 或維持固定後突發「漏傳」(Mobitz II)。70 歲病人出現暈厥，代表臨床上已有症狀性徐脈，需精準判讀以決定是否急需臨時或永久性心臟節律器。

影像分析：

從條帶式心電圖可見

1. P 波規則出現，形態一致，提示竇性節律。
2. 每一已傳導心搏之 PR 間期長度相近、未見逐搏延長。
3. 圖中多次出現「孤立 P 波」：P 波後緊接等長 PR 段卻無 QRS；其前後兩次已傳導心搏之 PR 間期與漏傳前後完全相同。
4. 傳導 QRS 波群窄且形態一致，暗示阻滯位於 His-Purkinje 系統以上。
5. R-R 間期因漏傳而出現 2× 的節律間距，顯示固定 2:1 或偶有 3:1 傳導型式，但無 PR 逐漸延長之 Wenckebach 週期。

以上所見—固定 PR 間期加間歇性掉拍—符合 Mobitz type II second-degree AV block。

選項分析

• 選項 A　一度房室阻滯：所有 P 波均被傳導，僅 PR >200 ms。圖中明顯存在未傳導 P 波 → 排除。
• 選項 B　二度房室阻滯 Mobitz I：特色為 PR 逐漸延長後掉拍 (Wenckebach)。本圖各次 PR 長度並未遞增 → 排除。
• 選項 C　二度房室阻滯 Mobitz II：PR 固定，突發漏傳，常呈 2:1／3:1。圖示完全吻合 → 正確答案。
• 選項 D　完全性房室阻滯：P 與 QRS 彼此無時間相關性 (AV dissociation)。圖中 P-QRS 仍保持固定對應，僅偶發漏傳 → 排除。

答案解析

Mobitz II 發生於 His-Purkinje 系統下端，病理意義較 Mobitz I 嚴重，易進展成 complete AV block，且症狀性暈厥、血流動力不穩定者須立即插入暫時性節律器，再評估永久性節律器植入。題幹 70 歲女性暈厥且 ECG 呈固定 PR 間期掉拍，符合 Mobitz II。故選項 C 為正確。

核心知識點

1. 房室傳導阻滯分類與 ECG 特徵
   • First-degree：PR >200 ms，無掉拍。
   • Second-degree：
   – Mobitz I：PR 漸進延長 → 掉拍。
   – Mobitz II：PR 固定 → 間歇掉拍 (常 2:1、3:1)。
   • Third-degree：P 與 QRS 完全無關 (AV dissociation)。
2. Mobitz II 典型 ECG：固定 PR + dropped QRS；QRS 常較寬，如伴束支傳導阻滯。
3. 臨床管理：Mobitz II 與 high-grade AV block 均屬插入永久性節律器之 I 類適應症；急性期若伴暈厥/血流不穩須先放暫時性 pacing wire。
4. 暈厥鑑別：任何症狀性二度 AV block (尤其 Mobitz II) 均屬心因性暈厥，需及時評估 pacing。
5. 解題訣竅：先看 PR 變化，再觀察漏傳 P 波與 R-R 規律性，迅速區分 Mobitz I vs II 與 complete block。

臨床重要性

辨識 Mobitz II 對降低突然心因性死亡至關鍵，因為提早置入節律器可避免進一步惡化為 complete AV block 與 Adams-Stokes syncope。