一位58歲男性主訴胸悶、盜汗到急診,十二導程心電圖如圖(四)。目前血壓90/60mmHg、 心跳52次/分,無明顯肺部濕囉音。在等待心導管檢查的同時,下列處置何者不適當?

本題觀念：

急性下壁 ST-elevation myocardial infarction（STEMI）合併右心室心肌梗塞（RVMI）會出現低血壓、竇性緩慢心搏、肺部無濕囉音，病人對右心前負荷高度依賴。凡能降低前負荷的藥物（nitrates、利尿劑）可能導致劇烈低血壓，故為禁忌；相反地，需補充靜脈輸液並監測血流動力。

影像分析：

12 導程心電圖可見

1. II、III、aVF 明顯 ST-segment 抬高，符合下壁 STEMI。
2. V1–V3 出現 ST-segment 壓低，I、aVL 亦見輕度壓低，為 reciprocal change。
3. 心律約 50 bpm，為竇性緩慢心搏。
   下壁 STEMI 伴低血壓、心搏變慢且肺音清澈高度暗示右心室受累；此時應追加右側 V4R（甚至 V3R–V6R）以證實 RVMI。

選項分析

• 選項 A　監測生命徵象、建立靜脈路徑
  RVMI 常需大量輸液與可能後續升壓劑，立即建立靜脈路徑、持續血壓心跳監測完全合理。

• 選項 B　給予低流量氧氣支持（若 SpO₂＜90%）
  近年指南不再建議常規高流量氧氣，僅於低氧血症（SpO₂＜90%）時補充。低流量且依血氧調整屬正確處置。(ahajournals.org)

• 選項 C　給予硝酸甘油緩解胸痛
  Nitroglycerin 會靜脈擴張、降低回心血量與前負荷，在 RVMI 患者可使血壓雪崩式下降；RVMI、收縮血壓＜90 mmHg 或明顯低血壓、嚴重竇性緩脈皆為 nitrate 禁忌。(wikidoc.org)

• 選項 D　安排右側心電圖以排除右心心肌梗塞
  下壁 STEMI 若合併低血壓或緩脈時，立即加做 V4R 為診斷 RVMI 的標準流程，屬合宜。

答案解析

病人臨床三聯：下壁 STEMI ECG、低血壓（90/60 mmHg）、心跳 52/min，且肺音清澈，強烈提示 RVMI。右心室收縮功能受損後，左心室前負荷全賴有效靜脈回流維持。Nitroglycerin 透過靜脈擴張快速降低前負荷，將使心輸出量進一步驟降，造成嚴重低血壓甚至休克，因此在類此情境被列為「禁忌而非僅慎用」的藥物。其餘選項皆為 RVMI 標準的等待心導管期支持措施，故「給予 nitroglycerin」是不適當處置，為本題唯一錯誤答案。

核心知識點

1. ECG 判讀：下壁 STEMI（II、III、aVF ST 抬高）→應想到右冠近端阻塞，30–50% 併 RVMI。
2. RVMI 臨床指標：低血壓、竇性或交感低輸出、肺部無濕囉音、Kussmaul sign，可藉 V4R ST 抬高確診。
3. RVMI 治療要點
   • 儘早再灌注（PCI/Fibrinolysis）
   • 保持前負荷：初步 250–500 mL isotonic saline bolus；監測 CVP/血壓
   • 升壓及正性收縮力不足時可用 dobutamine
   • 禁用可減少前負荷藥物：nitrates、diuretics；對 ACEi、opioids、β-blocker 亦須謹慎
4. ACS 補氧策略：僅在 SpO₂＜90% 或臨床低氧血症時給氧，避免不必要高流量造成血管收縮及氧化傷害。
5. 等待心導管期常規處理：持續監測、建立 IV access、備 defibrillator、追加右側導程、備血栓溶解或 PCI。

臨床重要性

掌握「下壁 STEMI + 低血壓 + 清肺＝先想 RVMI，勿打 nitrate」能立即避免藥物誘發休克並改善預後；同時提醒臨床醫師依血氧決定補氧，符合最新 ACS 指南方向。