病人因咳嗽、胸悶數週求診,無發燒,聽診無喘鳴音,血壓150/88mmHg,雙腳輕度 凹陷性水腫,胸部X光如圖(六)。此病人的初步處置,下列何者最適當?

本題觀念：

本題核心在於辨識胸部X光心影增大伴肺血管上移、間質性水腫徵象，結合無發燒與輕度下肢水腫，最符合心衰竭充血型表現。急性/亞急性肺充血以利尿劑為首要處置，以緩解肺水腫及全身水腫，再以影像追蹤治療效果。

影像分析：

PA片顯示：

• 心胸比 (cardiothoracic ratio) 明顯>0.5，提示心影增大
• 肺門及上葉血管顯著增粗（cephalization），與重力分布相反，主動脈段與肺動脈段擴張
• 中下肺野呈現毛玻璃狀陰影，無明顯局部實變或空洞
• 肋膈角未見明顯鈍化，暫無明顯大量胸腔積液

側位片顯示：

• 後縱隔結構較為模糊，符合輕度間質性水腫
• 無脊柱旁結節或空洞，排除腫瘤或結核性空洞徵象

整體影像無典型肺炎（區域性實變）、無肺結核空洞、無惡性結節，符合肺水腫早期徵象。

選項分析

• 選項A：檢測腫瘤指數、CT導引切片
  惡性腫瘤影像上常呈結節、腫塊或空洞，且多伴系統症狀（發燒、體重下降）。本例以心影增大、血管上移為主，無結節或空洞，臨床亦無體重下降或夜間盜汗，故不需優先考量腫瘤。

• 選項B：痰液培養結核菌、抗結核治療
  肺結核典型表現為上肺野浸潤、空洞或鈣化淋巴結，並伴夜間盜汗、低熱、消瘦。本例無發燒、影像無空洞或纖維化條索，不符合結核診斷，不宜先行抗結核。

• 選項C：經驗性抗生素、一週後追蹤CXR
  經驗性抗生素適用社區獲得性肺炎，表現為區域性實變、支氣管充血徵象，本例無發燒、無濃痰，且影像非肺炎型態，使用抗生素恐致抗藥性與副作用，非首選。

• 選項D：先給予利尿劑、一週後追蹤CXR
  根據AHA/ACC/HFSA心衰竭管理指南，對有體液滯留或肺充血證據之HF患者，使用loop diuretics（如furosemide）為Class I建議，可迅速改善肺水腫及體液過多症狀，並於治療後追蹤CXR確認改善情形。

答案解析

此病人臨床呈現胸悶、乾咳數週，並有輕度雙下肢水腫與血壓偏高；CXR示心臟擴大（CTR > 0.5）、肺血管上移與間質性水腫徵象，符合subacute pulmonary edema。根據2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure，對充血型心衰首要處置為利尿劑，以減輕肺部及末梢組織水腫，再於一週內重拍胸片評估影像變化，故選項D最適當。

核心知識點

• Cardio­thoracic ratio (CTR) 評估：胸腔最大內徑與心寬比值>0.5即提示心影增大
• Cephalization：肺靜脈壓升高導致上葉血管明顯粗大，為肺血管再分佈早期徵象
• 間質期肺水腫：Kerley B lines、peribronchial cuffing、hazy hilum
• 慢性/亞急性心衰表現：胸悶、乾咳、夜間陣發性呼吸困難、下肢凹陷性水腫
• HF初步處置：loop diuretics（furosemide）為Class I，首選以緩解充血；調整劑量後並以CXR追蹤治療成效
• 治療後監測：觀察尿量、體重變化、電解質與腎功能；利尿劑調整至達到脫水目標（每日≥0.5–1 kg體重下降）

臨床重要性

急性/亞急性心衰若不及時去除過多體液，易惡化為急性肺水腫，顯著提升住院率及死亡率。CXR為評估肺水腫與心臟負荷之重要工具，搭配利尿劑治療能快速改善症狀並降低再住院風險。