甲、乙兩位病人因呼吸喘促求診,胸部X光如圖(七)。對於是否置放胸管引流改善呼吸 喘促的決策,下列何者正確?

本題觀念

評估胸腔積液與肺大泡（或氣胸）兩種不同胸部影像表現，並依據胸管引流的適應症與禁忌症，判斷病人是否需要置入胸管以改善呼吸困難。

影像分析

1. 病人甲（左圖）

   • 右側胸腔可見均勻致白浸潤陰影，下葉成本膈角鈍化呈弧形（meniscus sign），並有輕度縱隔移位至健側，提示大量胸腔積液（pleural effusion）造成肺臟壓迫及減少肺容積。
   • 肺紋理上緣消失，下緣無鋸齒狀邊緣，積液層面平坦並向胸壁上緣凹向肺野，符合自由流動性積液的放射特色。

2. 病人乙（右圖）

   • 右側胸腔出現大片均勻高透亮區，內部可見稀疏不規則的肺血管紋理，有邊緣薄壁結構但缺乏清楚的胸膜線。
   • 機體無明顯縱隔移位，且右側橫隔膜輪廓平直，不具氣胸常見的過度膨脹或壓迫現象；鑑別診斷為巨型肺大泡（giant pulmonary bulla）＞30%半肺野體積，非真性氣胸。
   • 如誤將大泡當作氣胸置管，可能引起持續氣漏或肺臟撕裂。

選項分析

• 選項 A 「只有甲適合插胸管」
  正確。病人甲具有大量胸腔積液，已引起呼吸困難及肺塌陷，符合胸管引流的主要適應症（pleural effusion drainage）(emedicine.medscape.com)。

• 選項 B 「只有乙適合插胸管」
  錯誤。病人乙為巨型肺大泡，非液體或氣體自胸膜腔內異常遊離，胸管插入不但無助，且可能導致肺撕裂與持續性氣漏，為相對禁忌症之一（pulmonary bullae）(emedicine.medscape.com)。

• 選項 C 「甲、乙皆適合插胸管」
  錯誤。雖甲需引流，但乙若置管將加劇併發症。

• 選項 D 「甲、乙皆不適合插胸管」
  錯誤。甲明顯為大量胸腔積液，需緊急引流以恢復肺臟擴張與降低呼吸窘迫。

答案解析

病人甲胸部X光呈現典型大量胸腔積液放射特徵（成本膈角鈍化、弧形液面、肺下葉壓迫、縱隔移位），對於此類大量積液合併症狀者，胸管引流為標準治療，可有效改善肺膨脹和呼吸功能(emedicine.medscape.com)。
病人乙為巨型肺大泡（≥30%半肺野，邊緣薄壁，肺紋理殘留，無典型pleural line），影像易與氣胸混淆，但若誤將大泡當氣胸置管，將增加肺組織撕裂與持續氣漏風險，乃相對禁忌症之一，不宜置管(jetem.org)。

核心知識點

• 胸腔影像判讀

  • Pleural effusion：成本膈角鈍化、meniscus sign、輕度縱隔移位
  • Pneumothorax vs bullae：pneumothorax見清晰pleural line與周邊無肺紋理，大泡邊緣薄壁可見殘餘肺紋理(jetem.org)

• 胸管引流適應症（胸膜腔病變）

  • Pneumothorax（自發性、張力性、創傷性）
  • Pleural effusion（含複雜性parapneumonic、empyema、惡性、血胸、乳糜胸） (emedicine.medscape.com)

• 胸管相對禁忌症

  • Pulmonary bullae、局部皮膚感染、黏連、未糾正之凝血功能異常
  • 大泡誤置：易致肺組織撕裂、持續氣漏

• 臨床評估流程

  • 綜合病史、身體檢查、胸部超音波或CT輔助，避免誤置

臨床重要性

正確分辨積液、氣胸與肺大泡，降低不必要或具風險的侵入性處置；大量積液需胸管引流、複雜病灶可考慮影像引導小口徑置管，肺大泡則以保守或外科bullectomy為主。避免在巨型大泡誤置胸管造成嚴重併發症。