肝硬化病人因急性食道靜脈瘤出血住院,經藥物及內視鏡治療後仍反覆出血,此時下列 治療策略,何者最不適當?

本題觀念：

本題探討肝硬化併發急性食道靜脈瘤破裂出血，於標準藥物（vasoactive agents）及內視鏡治療無效後，進一步降低門脈壓或長期根治性治療的選擇。核心在於門脈高壓症（portal hypertension）之血流分流策略與肝功能保留程度評估。

選項分析

• 選項A 經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）
  TIPS可在標準藥物＋內視鏡失敗後作為緊急或橋接肝移植的救援療法，能有效降低門脈壓並控制出血。儘管術後肝性腦病風險增加，仍為首選salvage therapy之一(mayoclinicproceedings.org)。

• 選項B 遠端脾靜脈—腎靜脈分流術（Distal splenorenal shunt, DSRS）
  DSRS屬選擇性門—體分流，在Child–Pugh A或B保有良好肝功能者，對單純難控食道靜脈瘤出血具良好長期預後，出血控制率與術後肝功能維持均可接受(mayoclinicproceedings.org)。

• 選項C 肝臟移植
  對於肝功能已顯著失代償（常見於Child–Pugh C或多次失敗性出血），肝移植為唯一可提供長期存活與根治性門脈高壓的治療；在肝移植等候期間可先行TIPS或其他介入作為橋接(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

• 選項D 脾臟切除
  脾切僅切斷脾靜脈流入，對於門脈系統性壓力（主要在肝臟內血流阻力）影響甚微。研究顯示，在肝硬化門脈高壓患者中，結扎脾靜脈流量不會顯著降低經矢狀竇壓差（HVPG），對控制靜脈瘤出血並無長期有效性，且高併發門靜脈栓塞風險，不列為標準救援選項(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。

答案解析

急性食道靜脈瘤破裂若標準藥物（octreotide/vasopressin）加內視鏡止血仍反覆出血，應考慮TIPS或外科分流術（如DSRS），或進一步評估肝移植。脾臟切除無法根本降低因肝臟內血管阻力所產生之門脈高壓，且術後高併發症風險高，故在無特殊（如左側門脈高壓）指征及TIPS不可行時，不宜作為首選救援手段。本題最不適當療法為選項D。

核心知識點

• 門脈高壓（portal hypertension）病理生理：主要阻力來自肝臟內小葉內血管，HVPG>12 mmHg是靜脈瘤破裂出血臨界值。
• 急性靜脈瘤出血第一線：非選擇性β-blockers＋vasoactive agents＋內視鏡靜脈瘤結紮（EVL）。
• Refractory variceal bleeding救援選項：
  1. TIPS（強力降低門脈壓，救援或橋接肝移植）
  2. 手術性門—體分流（Child A/B適用，例：DSRS）
  3. 肝移植（終末期肝病唯一根治）
• 脾切除對門脈壓影響極小，不改善肝內血流阻力，且併發症高，不屬標準救援策略。

臨床重要性

辨別門脈高壓症再出血之有效救援療法，能減少急性出血致死率與提升長期存活。了解各種分流術與移植指征，對穩定病人狀態並安排最佳長期治療至關重要。