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114年:專師內科

病人罹患慢性B型肝炎病史,因腹痛數日至急診,生命徵象穩定,醫師進行超音波導引 腹腔穿刺後,腹水分析顯示:腹水多形核白血球250個/μL、腹水紅血球12500個/μL、 腹水全蛋白2.1g/dL、腹水白蛋白1.6g/dL,血清白蛋白3.5g/dL,此病人最可能是下列 何種狀況?

A肝硬化所造成的大量腹水
B肝癌破裂出血
C自發性細菌性腹膜炎
D次發性細菌性腹膜炎

詳細解析

本題觀念：

本題重點在於腹水檢體的分析與判讀，包括：

  1. Serum-Ascites Albumin Gradient (SAAG) 用以區分門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水
  2. Ascitic fluid total protein 評估腹水性質（transudate vs. exudate）
  3. 腹水中多形核細胞（PMN）計數及其在診斷自發性細菌性腹膜炎（SBP）上的臨界值
  4. 生血性腹水（hemorrhagic ascites）的紅血球（RBC）計數定義
  5. 自發性 vs. 次發性細菌性腹膜炎鑑別

選項分析

  • 選項A 肝硬化所造成的大量腹水

    1. SAAG = 血清白蛋白3.5 − 腹水白蛋白1.6 = 1.9 g/dL，高於1.1 g/dL，符合門脈高壓性腹水（SAAG ≥1.1 g/dL準確率約97%）(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
    2. 腹水總蛋白2.1 g/dL，低於2.5 g/dL，屬transudate型態，常見於肝硬化患者(elsevier-elibrary.com)
    3. 腹水PMN原始計數250 cells/µL，表面上達SBP界值，但因腹水含血量高須校正：每250 RBC扣1 PMN（12500/250=50），校正後PMN=200 cells/µL，低於250，排除SBP(encyclopedia.pub)
    4. 腹水RBC 12500 cells/µL，雖達hemorrhagic ascites（≥10000 cells/µL）定義，仍屬輕度生血性，常見於肝硬化腹水，並非顯著腫瘤破裂所致(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

  • 選項B 肝癌破裂出血

    1. HCC自發性破裂通常伴隨大量血性腹水（RBC往往遠大於5萬/µL）及血流動態不穩（休克或血壓下降）(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
    2. 此例生命徵象穩定，RBC僅1.25萬/µL，且腹水總蛋白與SAAG分析符合門脈高壓性transudate，不符大量出血性腹水特徵

  • 選項C 自發性細菌性腹膜炎（SBP）

    1. SBP診斷標準：腹水PMN ≥250 cells/µL（或0.25×10^9/L），且無可手術處理之腹腔感染源；需排除外傷或穿刺污染(msdmanuals.com)
    2. 校正後PMN為200 cells/µL，尚不到診斷門檻，且腹水蛋白低於容易引發SBP的高風險值（<15 g/L或1.5 g/dL者被視為高風險，然要確診仍以PMN為主）(encyclopedia.pub)

  • 選項D 次發性細菌性腹膜炎

    1. 次發性peritonitis特徵：腹水總蛋白常>1 g/dL（本例2.1 g/dL符合），但同時伴隨glucose<50 mg/dL、LDH＞血清正常上限、常為多菌種培養陽性（Runyon’s criteria至少兩項）(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
    2. 本例未提供glucose、LDH等數據，臨床無腹腔穿孔或手術徵象，且PMN <250，故不符合次發性腹膜炎

綜上，最符合肝硬化所導的門脈高壓性transudate腹水。

答案解析

此患者腹水SAAG為1.9 g/dL，高於1.1 g/dL，明顯提示門脈高壓性腹水；腹水總蛋白2.1 g/dL屬transudate；腹水PMN校正後為200 cells/µL，低於SBP的診斷標準；雖RBC略高(1.25×10^4/µL)達輕度生血性腹水定義，但無明顯腫瘤破裂或顯著出血徵象，最符合長期肝硬化所致門脈高壓性大量腹水。排除SBP和次發性腹膜炎後，選項A最佳。

核心知識點

  • Serum-Ascites Albumin Gradient (SAAG)：≥1.1 g/dL提示門脈高壓性腹水（transudate），<1.1 g/dL提示非門脈性或peritoneal origin（exudate） (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
  • Ascitic fluid total protein：門脈性腹水常<2.5 g/dL；exudate（如malignancy、secondary peritonitis）多>2.5 g/dL (elsevier-elibrary.com)
  • SBP診斷：腹水PMN ≥250 cells/µL，無可手術處理之腹腔源；血性腹水須校正PMN（每250 RBC扣1 PMN）(msdmanuals.com)
  • Secondary peritonitis（次發性）須符合Runyon’s criteria之一：總蛋白>1 g/dL、glucose<50 mg/dL、LDH>血清上限，並常見多菌種感染(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
  • 生血性腹水定義：RBC ≥10,000/µL；常見於advanced cirrhosis，但大量出血（≥50,000/µL）需警惕HCC破裂或惡性病灶侵蝕(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

臨床重要性

透過腹水分析（SAAG、total protein、PMN校正、RBC計數）精準鑑別腹水性質與感染類型，可避免不必要的手術、正確啟動抗生素治療、並評估預後。

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