病人近半年來持續性下背痛,在清晨更嚴重,活動後減輕,右膝關節和右足踝腫脹發炎, 皮膚和指甲檢查均無異常,無明確腸道症狀,血清 anti-cyclic citrullinated protein 陰性。 下列何者為最有可能的診斷?
詳細解析
本題觀念：
本題聚焦於「侵襲性下背痛」（inflammatory back pain）與周邊關節炎的鑑別診斷，特別是在「脊椎關節炎群」（spondyloarthritis）與「類風濕性關節炎」（rheumatoid arthritis）、乾癬性關節炎（psoriatic arthritis）及未分化脊椎關節炎（undifferentiated spondyloarthritis）的區分。重點在於病史詢問（晨僵、活動改善、休息惡化）、體徵（非對稱性大關節腫脹）與實驗室檢查（anti-CCP、皮膚/指甲檢查）等。
選項分析
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選項A 乾癬性關節炎
CASPAR 分類標準需具備皮膚或指甲乾癬病灶（2 分；或既往/家族病史各 1 分）、指甲改變（1 分）、dactylitis（1 分）、RF 陰性（1 分）、影像學新骨形成（1 分），累積≥3 分可分類為 PsA。該病人無皮膚/指甲異常、無 dactylitis 或 radiographic new bone，僅 RF（或 anti-CCP）陰性一項（1 分），無法達到 CASPAR 門檻。排除 PsA (webmd.com)。 -
選項B 未分化周邊脊椎關節炎
未分化 SpA 為在臨床、放射或檢驗上呈現 SpA 特徵但不符合任何既定亞型標準者，多以周邊關節（arms/legs）或炎性特徵不明顯之「不明型」呈現。此病人具典型 inflammatory back pain（IBP）表現，並符合 ASAS 之 IBP 定義：起病<45 歲、晨僵、運動改善、休息無改善，且伴非對稱大關節炎，已可分類為軸性 SpA，不屬於周邊未分化類群 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。 -
選項C 類風濕性關節炎
RA 典型為對稱性小關節多發病變（MCP、PIP）、晨僵>60 分鐘、anti-CCP 或 RF 多為陽性，且罕見累及腰骶部或髂骶關節。此病例為非對稱大關節炎，背痛屬 IBP 模式，anti-CCP 阴性但缺乏典型 RA 對稱小關節病變，故不符 RA (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。 -
選項D 僵直性脊椎炎
AS 為典型軸性 SpA 亞型，表現為慢性下背痛，晨僵、運動改善、休息惡化，起病<45 歲；可伴周邊大關節炎（最常見膝、踝），seronegative，anti-CCP/RF 陰性，皮膚/指甲無異常，無 IBD 或乾癬。此病例符合 IBP 定義與周邊關節累及，最符合 AS 診斷 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)。
答案解析
病人半年持續下背痛，清晨加重、活動改善，屬典型 inflammatory back pain（起病<45 歲、晨僵、運動改善、休息無效）。非對稱性膝、踝關節炎，anti-CCP/RF 陰性，排除 RA；無皮膚/指甲乾癬，CASPAR 分數不足，排除 PsA；具明顯軸性表現，故屬軸性 SpA 亞型——ankylosing spondylitis。
核心知識點
- Inflammatory Back Pain 特徵（ASAS 定義）
- 起病<45 歲
- 漸進性慢性下背痛≥3 個月
- 晨僵≥30 分鐘
- 經活動改善，休息不改善 (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
- Ankylosing Spondylitis
- HLA-B27 常陽性，anti-CCP/RF 通常陰性
- 周邊關節炎：膝、踝可見非對稱性大關節炎
- 影像學：骶髂關節融合、竹節脊柱
- Psoriatic Arthritis (PsA)
- CASPAR criteria：需皮膚/指甲乾癬或 dactylitis 或 juxta-articular new bone (ncbi.nlm.nih.gov)
- Rheumatoid Arthritis (RA)
- 對稱性小關節炎、晨僵>1 小時、anti-CCP/RF 多陽性，罕累及腰骶部
- Undifferentiated Spondyloarthritis
- SpA 特徵不全，需排除各亞型。
學習重點：侵襲性下背痛與機械性背痛區別、ASAS IBP 定義、SpA 亞型分類準則 (AS, PsA, IBD-A, ReA, uSpA)、CASPAR 標準與 RA 特徵對比。
臨床重要性
及早識別 IBP 與 AS 可提早使用 NSAIDs、biologics (anti-TNF, anti–IL-17) 並搭配物理治療，減少結構性損害與功能障礙，改善預後。