115年:護理產兒護理(1)
張女士，懷孕 32週，突然感到下腹疼痛，陰道流出暗紅色血液，立即就診，下列何者為最有可能的問題？
A前置胎盤（placenta previa）
B胎盤早期剝離（abruptio placenta）
C脅迫性流產（inevitable abortion）
D子癇症（eclampsia）
詳細解析
本題觀念：
本題核心考點為**懷孕晚期出血（Antepartum Hemorrhage）**的鑑別診斷。這類考題在護理師國考中非常常見，主要測試考生是否能根據「有無疼痛」及「出血顏色」來區分最常見的兩個急症：前置胎盤與胎盤早期剝離。
選項分析
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A. 前置胎盤（Placenta previa）：錯誤。
- 典型症狀：主要特徵為無痛性（painless）的陰道出血，血液顏色通常為鮮紅色（bright red）。
- 機轉：因子宮下段變薄牽扯到覆蓋在子宮頸口的胎盤附著處微血管而導致出血。
- 與題幹比較：題幹提到「突然感到下腹疼痛」且血液為「暗紅色」，與前置胎盤的典型表現不符。
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B. 胎盤早期剝離（Abruptio placenta）：正確。
- 典型症狀：特徵為突發性持續腹痛（sudden abdominal pain）、子宮壓痛或呈現板狀硬度（board-like uterus），陰道出血顏色多為暗紅色（dark red）。
- 機轉：胎盤在胎兒娩出前即從子宮壁分離，導致後方積血。血液若積聚較久才流出，氧化後會呈現暗紅色；若為隱匿性出血（Concealed hemorrhage），血液可能積在子宮內未流出，但疼痛感會非常劇烈。
- 臨床判斷：懷孕32週（第三孕期）出現「劇烈腹痛」加上「暗紅色出血」，是胎盤早期剝離的教科書級描述。
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C. 脅迫性流產（Inevitable abortion）：錯誤。
- 定義與名詞：首先，醫學上定義的「流產（Abortion）」通常指懷孕 20週以前 的妊娠終止。案主已懷孕 32週，此時若發生產兆應稱為「早產（Preterm labor）」而非流產。
- 症狀不符：即便忽略週數定義，脅迫性流產（或稱先兆性流產 Threatened abortion，題目英文標註 Inevitable 為不可避免性流產，中文寫脅迫性可能有誤植或翻譯差異，但概念皆同）通常指懷孕早期的出血與腹痛，不適用於第三孕期的診斷。
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D. 子癇症（Eclampsia）：錯誤。
- 定義：指孕婦在子癇前症（高血壓、蛋白尿等）的基礎上，發生了**全身性抽搐（seizures/convulsions）**或昏迷。
- 症狀：雖然嚴重子癇前症可能併發胎盤早期剝離，但子癇症本身的定義是「癲癇發作」，而非單純的腹痛或出血。
答案解析
本題個案為懷孕 32 週（第三孕期），出現兩大關鍵字：「突然下腹疼痛」與「暗紅色血液」。
- 痛覺：區分前置胎盤與胎盤早期剝離的最重要指標。前置胎盤通常不痛；胎盤早期剝離通常劇痛。
- 血色：前置胎盤多為鮮紅；胎盤早期剝離多為暗紅。
綜合上述臨床表徵，胎盤早期剝離（Option B） 為最吻合的診斷。此為產科急症，需立即監測胎心音與評估母體凝血功能，嚴重時需緊急剖腹產。
核心知識點
考生應對照記憶以下產科出血鑑別表格：
| 特徵 | 前置胎盤 (Placenta Previa) | 胎盤早期剝離 (Abruptio Placenta) |
|---|---|---|
| 疼痛性質 | 無痛性 (Painless) | 突發劇痛、持續性疼痛 (Painful) |
| 出血顏色 | 鮮紅色 (Bright red) | 暗紅色 (Dark red) 或隱匿性出血 |
| 子宮觸診 | 子宮鬆軟 (Soft)、無壓痛 | 板狀腹 (Board-like)、子宮過強收縮、壓痛 |
| 常見週數 | 第三孕期 (近足月常見) | 第三孕期或產程中 |
| 相關處置 | 絕對臥床、禁止內診 (No PV) | 穩定生命徵象、預防DIC、儘速生產 |