蘇女士 G 3P3，懷孕 34 週早期破水緊急剖腹生產，產後第 9天在家來電主訴：「擠奶30 分鐘後，身體移動時陰道感覺有東西流出，發現有如 50元硬幣大小的血塊（如圖示），廁所途中仍持續出血，2 天前開始喝生化湯」，下列解釋何者最不適當？

本題觀念：

本題核心觀念涉及**晚期產後出血（Secondary Postpartum Hemorrhage）**的評估與鑑別診斷。

1. 時間點：產後第9天屬於晚期產後出血（產後24小時至6週內）。
2. 常見原因：此時期出血最常見原因為胎盤組織殘留（Retained placental tissue）、子宮復舊不全（Subinvolution）或感染（Endometritis）。
3. 誘發因素：
   • 生化湯：具有活血化瘀、促進子宮收縮作用。若服用不當或過晚服用，可能導致惡露量增加或延遲惡露排淨。
   • 擠奶/親餵：會刺激腦下垂體後葉分泌催產素（Oxytocin），引起強烈的子宮收縮（Afterpains），有助於排出宮腔內積存的血塊。
4. 鑑別診斷：**子宮破裂（Uterine Rupture）**通常發生在待產中（特別是前胎剖腹產嘗試自然產 TOLAC）或產後立即期，且伴隨劇烈腹痛、休克、生命徵象不穩定。在產後第9天且僅表現為陰道排出血塊而無休克症狀的情境下，診斷為子宮破裂是極度不可能且不適當的。

影像分析：

題目附圖顯示一片沾有血跡的衛生棉，中央有一個暗紅色的凝血塊（Blood clot）。

• 外觀：血塊呈現深暗紅色，質地看起來像凝固的血液而非明顯的組織（Tissue）。
• 大小：題目描述為「50元硬幣大小」（約 2.8 公分）。臨床上通常以「高爾夫球大小」（約 4.3 公分）作為須緊急就醫的危險指標。50元硬幣大小雖需注意，但若非持續性大出血，通常為觀察或門診追蹤即可。
• 出血量：周圍血跡擴散範圍中等，未顯示出瞬間濕透整片衛生棉的「大出血（Flood）」跡象。

選項分析：

• A. 可能有子宮破裂情形，建議儘速到醫院進一步處理

  • 最不適當。
  • 理由：子宮破裂是產科急症，特徵是劇烈撕裂痛、低血壓、休克、胎兒窘迫（若產前）。蘇女士產後第9天，正處於相對穩定的恢復期，僅因擠奶後排出血塊，且意識清楚能打電話主訴，臨床表現完全不符合子宮破裂。將此情況解釋為「子宮破裂」會造成產婦不必要的極度恐慌，且醫學判斷上錯誤。此時應優先考慮子宮復舊不全或排出積血。

• B. 可能因生化湯與催產素刺激，滯留在子宮的血塊在身體活動時排出

  • 適當。
  • 理由：這是一個符合生理與藥理機轉的解釋。
    1. 生化湯：活血化瘀，促進惡露排出。
    2. 擠奶：釋放催產素，引起子宮收縮，將宮腔內殘留的血液擠出。
    3. 身體移動：重力作用（Gravity）幫助陰道內的積血排出。 這種「湧出（Gush）」現象在改變姿勢或哺乳時非常常見。

• C. 先以手掌掌根按摩子宮底，同時儘快請護理師評估子宮收縮及惡露

  • 適當。
  • 理由：面對產後出血或血塊，首要護理措施是評估子宮張力（Tone）。指導產婦自我按摩子宮底可以促進收縮、減少出血。若產婦位於產後護理之家（月子中心），請護理師評估是標準流程；若在家，此建議隱含了需尋求專業評估的意涵，屬正確處置方向。

• D. 增加親自餵奶頻率及密切觀察惡露變化，若持續有大量血塊則儘速就醫

  • 適當。
  • 理由：
    1. 親餵：天然的子宮收縮劑（催產素），有助於子宮復舊與止血。
    2. 觀察：單次血塊排出可能是積血排空，若之後惡露變少則無大礙；但若「持續」有大量血塊或鮮紅出血，則提示需醫療介入（如清除殘留胎盤或抗生素治療）。這是合理的衛教指導。

答案解析

答案為 A。 因為在產後第9天，僅出現「擠奶後排出50元硬幣大小血塊」的徵象，最可能的解釋是生理性排出積血（受生化湯與哺乳影響）或輕微的子宮復舊不全。子宮破裂屬於發生率極低且症狀極為嚴重的危急重症（劇痛、休克），以此解釋病情在醫學鑑別診斷上極不合理，且極易誤導病人。

核心知識點

1. 產後出血警訊：
   • 出血量：一小時內濕透一片產婦衛生棉。
   • 血塊大小：大於高爾夫球（或雞蛋）大小需立即就醫；50元硬幣大小需密切觀察。
   • 伴隨症狀：發燒、惡臭（感染）、臉色蒼白、心跳加速（休克前兆）。
2. 生化湯使用原則：
   • 自然產：產後1-3天開始，喝7-10帖。
   • 剖腹產：產後5-7天開始（避開宮縮藥使用期），喝5-7帖。
   • 禁忌症：產後大出血、發燒感染時應停用。

參考資料

1. Williams Obstetrics, 26th Ed. Chapter 41: Puerperal Complications (Secondary Postpartum Hemorrhage).
2. 衛生福利部國民健康署 - 產後護理指導手冊。