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115年:醫學六(1)

32歲女性， G0P0，繼發性無月經，抽血報告顯示泌乳激素偏高，下列那項診斷是最不可能的原因？

A甲狀腺功能低下
B腦下垂體腺瘤
C使用抗憂鬱藥物（ antidepressants ）
D乳腺癌

詳細解析

本題觀念：

本題考查**繼發性無月經（Secondary Amenorrhea）與高泌乳激素血症（Hyperprolactinemia）**的鑑別診斷。 高泌乳激素血症會抑制下視丘分泌 GnRH，進而抑制 FSH 與 LH 的釋放，導致無排卵及月經停止。臨床醫師在面對此類患者時，需透過病史與檢查排除生理性、病理性及藥物性原因。

選項分析

  • A. 甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism) —— (可能)

    • 機制：原發性甲狀腺功能低下（Primary Hypothyroidism）時，由於甲狀腺素（T3/T4）分泌不足，導致下視丘代償性增加**促甲狀腺素釋放激素（TRH）**的分泌。
    • 關聯：TRH 不僅刺激腦下垂體分泌 TSH，同時也是強效的泌乳激素（Prolactin）促進因子。因此，約有 20-40% 的甲狀腺低下患者會出現高泌乳激素血症，是標準的鑑別診斷項目之一。

  • B. 腦下垂體腺瘤 (Pituitary adenoma) —— (可能)

    • 機制：
      1. 泌乳激素瘤（Prolactinoma）：是功能性腦下垂體腫瘤中最常見的一種，腫瘤細胞直接分泌過量的泌乳激素。
      2. 壓迫效應（Stalk Effect）：任何較大的腦下垂體腫瘤（Macroadenoma）若壓迫到腦下垂體柄（Pituitary Stalk），會阻斷下視丘分泌的多巴胺（Dopamine）進入前葉。由於多巴胺是主要的泌乳激素抑制因子，抑制解除後會導致泌乳激素上升。
    • 關聯：這是病理性高泌乳激素血症最主要的原因。

  • C. 使用抗憂鬱藥物（Antidepressants） —— (可能)

    • 機制：多種精神科藥物皆可能引起高泌乳激素血症。
      1. SSRIs / TCAs：這類抗憂鬱藥物可能透過增加血清素（Serotonin）傳導，間接刺激泌乳激素分泌，或透過抑制多巴胺活性來造成影響。
      2. 抗精神病藥（Antipsychotics）：這是更常見的原因（如 Risperidone），透過阻斷多巴胺 D2 受體造成顯著的泌乳激素升高。
    • 關聯：藥物史是評估高泌乳激素血症不可或缺的一環。

  • D. 乳腺癌 (Breast cancer) —— (最不可能)

    • 機制：雖然部分研究指出高泌乳激素血症可能是乳癌的潛在風險因子，且乳癌細胞上可能有泌乳激素受體，但乳癌本身並非造成系統性高泌乳激素血症的常見病因。
    • 異位分泌（Ectopic secretion）：雖然極其罕見的情況下，某些惡性腫瘤（如支氣管癌、腎細胞癌）可能異位分泌泌乳激素，但這並非乳癌的典型表現。
    • 臨床邏輯：在無月經合併高泌乳激素的診斷流程中，乳癌通常被視為與賀爾蒙狀態相關的併發症或風險，而非導致高泌乳激素的「起始原因（Etiology）」。

答案解析

正確答案：D

在評估一位年輕女性繼發性無月經且泌乳激素偏高的案例時，標準的鑑別診斷包括：

  1. 排除懷孕（題目已暗示 G0P0 且主訴無月經，臨床首要排除）。
  2. 藥物影響（選項 C）：詢問是否有使用抗精神病藥、抗憂鬱藥、止吐藥（如 Metoclopramide）等。
  3. 內分泌異常：檢查甲狀腺功能（TSH）以排除甲狀腺低下（選項 A）。
  4. 解剖構造異常：安排腦部 MRI 檢查腦下垂體是否有腫瘤（選項 B）。

相比之下，**乳腺癌（D）**並不會直接導致血中泌乳激素升高進而造成無月經。雖然高泌乳激素可能與乳房病變有關，但乳癌不是造成此內分泌異常的病因。因此，D 是最不可能的原因。

核心知識點

考生應熟記 高泌乳激素血症（Hyperprolactinemia） 的 4P 鑑別診斷口訣：

  1. Physiological (生理性)：懷孕（最常見）、哺乳、壓力、睡眠、乳頭刺激。
  2. Pharmacological (藥物性)：
    • Dopamine antagonists (抗精神病藥, Metoclopramide)。
    • Antidepressants (SSRI, TCA)。
    • Antihypertensives (Verapamil, Methyldopa)。
    • Estrogen。
  3. Pathological (病理性)：
    • Pituitary: Prolactinoma (腺瘤)、Acromegaly。
    • Hypothalamic/Stalk: 腫瘤壓迫阻斷多巴胺運送。
    • Systemic: 甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism)、慢性腎衰竭、肝硬化。
  4. Pseudoprolactinoma (假性/壓迫性)：腫瘤壓迫造成 Stalk effect。

參考資料

  1. Uptodate: Causes of hyperprolactinemia
  2. Medscape: Hyperprolactinemia Etiology
  3. NIH Bookshelf: Secondary Amenorrhea
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