24歲女性， BH 163 cm ，BW 50 kg ，無過去病史。因發燒與突發性癲癇送急診， lumbar puncture 發現HSV-1DNA PCR為陽性，診斷有 HSV encephalitis ，請問下列治療何者最適當？

本題觀念：

本題考查單純皰疹病毒腦炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSVE) 的標準藥物治療及其劑量計算。 HSV 腦炎是神經急症，若未及時治療死亡率極高，且易留有嚴重神經後遺症。標準的一線治療藥物為 Acyclovir (IV)，且需要使用高劑量才能有效穿透血腦屏障 (Blood-Brain Barrier, BBB) 到達中樞神經系統。

選項分析

• 選項 A: acyclovir 500 mg IV Q8H

  • 正確。
  • 藥物選擇：Acyclovir 是 HSV 腦炎的首選藥物 (Drug of Choice)。
  • 劑量標準：成人腎功能正常時的標準劑量為 10 mg/kg IV Q8H。
  • 計算驗證：病患體重 50 kg。 $10 \text{ mg/kg} \times 50 \text{ kg} = 500 \text{ mg}$ 給藥頻率為每 8 小時一次 (Q8H)。
  • 給藥期間：通常建議治療 14 至 21 天。

• 選項 B: acyclovir 250 mg IV Q8H

  • 錯誤。
  • 此劑量相當於 5 mg/kg，這是用於治療黏膜皮膚單純皰疹 (Mucocutaneous HSV) 或帶狀皰疹 (Herpes Zoster) 的劑量，或者是針對腎功能不全病患的調整劑量。對於腦炎而言，此劑量不足以達到有效的中樞神經濃度，可能導致治療失敗或抗藥性。

• 選項 C: ganciclovir 250 mg IV Q8H

  • 錯誤。
  • Ganciclovir 主要用於治療巨細胞病毒 (CMV) 感染 (如 CMV retinitis, CMV colitis)。雖然 Ganciclovir 對 HSV 也有活性，但因其副作用 (骨髓抑制) 較大，且 Acyclovir 對 HSV 效果極佳，故不作為 HSV 腦炎的第一線用藥。

• 選項 D: foscarnet 3000 mg IV Q12H

  • 錯誤。
  • Foscarnet 是第二線用藥，通常僅在病患對 Acyclovir 產生抗藥性 (Acyclovir-resistant HSV) 或有嚴重副作用無法耐受時才使用。該病患無過去病史，屬初次感染或活化，應優先使用 Acyclovir。
  • 註：若計算 Foscarnet 劑量，HSV 治療通常為 40 mg/kg Q8H 或 60 mg/kg Q12H。$60 \times 50 = 3000$ mg，雖然劑量數字計算吻合其藥理建議，但選藥順序錯誤。

答案解析

根據臨床指引 (如 IDSA, Sanford Guide)，HSV 腦炎的標準治療為 Acyclovir 10 mg/kg IV Q8H。 病患體重 50 kg，計算單次劑量為 $10 \times 50 = 500$ mg。 體重考量：病患 BMI 約 18.8 (正常偏瘦)，一般以實際體重 (Actual Body Weight) 計算；若病患為肥胖 (Obese)，則通常建議使用理想體重 (IBW) 或調整體重 (Adjusted BW) 來避免過量導致腎毒性，但本題病患體重 50 kg 小於或接近其理想體重，故直接使用 50 kg 計算無誤。 因此，選項 (A) acyclovir 500 mg IV Q8H 為最適當的治療處方。

核心知識點

1. HSV 腦炎治療黃金標準：
   • 藥物：Acyclovir (IV form)。
   • 劑量：10 mg/kg Q8H (腎功能正常者)。
   • 療程：14 - 21 天。
2. 體重計算原則：
   • 正常/過輕體重：使用實際體重 (ABW)。
   • 肥胖病患：建議使用理想體重 (IBW) 計算，以減少腎毒性風險 (Acyclovir 易在腎小管結晶)。
3. 副作用監測：
   • 腎毒性 (Reversible nephrotoxicity)：因藥物在腎小管結晶沈澱引起，需監測 SCr 並給予充足水分 (Hydration)。
   • 神經毒性 (Neurotoxicity)：如顫抖、意識混亂，較常發生於腎功能不全未調整劑量者。

參考資料

1. Encephalitis Treatment Guidelines - Johns Hopkins ABX Guide
2. Acyclovir Dosage Guide + Max Dose - Drugs.com
3. Tunkel AR, et al. The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008.