下列何者不適合用於 schizophrenia 病人之acute psychotic episodes 之起始治療？

本題觀念：

本題考查的是**思覺失調症（Schizophrenia）急性精神病發作（Acute psychotic episodes）**的藥物治療原則，特別是對於「起始治療」藥物的選擇。

急性期治療的首要目標是快速穩定病情、控制激動（Agitation）與攻擊行為，並減少對患者與他人的傷害。因此，治療藥物通常需要具備作用迅速的特性（如針劑 IM 或吸入劑 IH），或者使用可較快調整劑量的口服抗精神病藥物。

選項分析

• A. clozapine PO：不適合。

  • 理由：Clozapine 是治療**難治型思覺失調症（Treatment-Resistant Schizophrenia, TRS）的後線藥物。由於它具有多種嚴重的潛在副作用（如顆粒性白血球缺乏症 Agranulocytosis、癲癇、心肌炎、嚴重的姿勢性低血壓），臨床指引嚴格要求必須從極低劑量（如 12.5 mg）開始，並緩慢滴定（Slow titration）**至治療劑量。
  • 急性期限制：在急性發作期，患者需要快速的症狀控制，而 Clozapine 的緩慢滴定過程（需數週）無法滿足此需求。此外，若快速給予高劑量 Clozapine 會導致致命的心血管崩潰（Cardiovascular collapse）或呼吸抑制。因此，它絕非急性期的「起始」首選藥物。

• B. haloperidol IM：適合。

  • 理由：Haloperidol 是第一代（典型）抗精神病藥物，其肌肉注射劑型（IM）是臨床上用於**快速鎮靜（Rapid Tranquilization）**的標準治療藥物之一，能有效控制急性激動與精神病症狀。

• C. lorazepam IM：適合。

  • 理由：Lorazepam 是一種 Benzodiazepine（BZD），常與抗精神病藥物（如 Haloperidol）合併使用於急性期，用於緩解焦慮、鎮靜及控制激動行為。IM 劑型吸收良好且作用迅速，是處理急性激動的常用藥物。

• D. loxapine IH (Inhalation)：適合。

  • 理由：Loxapine 的吸入劑型（商品名 Adasuve）是專門設計用於**思覺失調症或雙極性疾患成人患者之急性激動（Acute agitation）**的治療。
  • 特點：透過肺部深層吸入，藥物能像靜脈注射（IV）一樣迅速進入血液循環，約 10 分鐘內即可發揮作用。雖然需注意支氣管痙攣風險（REMS 管制），但其適應症正是針對「急性期激動」的處理。

答案解析

正確答案是 A。

題目問的是「不適合用於...起始治療」。Clozapine 因其特殊的副作用風險（特別是 Agranulocytosis 與心血管風險），必須緩慢調整劑量並進行嚴格的血液監測，無法像其他選項那樣提供「即時、快速」的症狀控制，因此不適合作為急性精神病發作的第一線起始治療藥物。其他選項（Haloperidol IM, Lorazepam IM, Loxapine IH）皆為臨床指引中認可用於處理急性激動或精神病症狀的標準藥物。

核心知識點

1. Clozapine 使用時機：僅保留給難治型思覺失調症（對至少兩種不同類別的抗精神病藥物治療無效）或降低自殺風險的患者。絕不作為第一線急性期用藥。
2. Clozapine 監測：需嚴格監測 ANC（絕對嗜中性白血球計數），警惕 Agranulocytosis、Myocarditis（心肌炎）、Seizures（癲癇）。
3. 急性激動治療（Rapid Tranquilization）：
   • 首選：口服藥物（若病患配合）。
   • 若不配合或需速效：IM 抗精神病藥（如 Haloperidol, Olanzapine, Ziprasidone）+ IM BZD（如 Lorazepam）。注意：Olanzapine IM 避免與 BZD IM 同時給予，以免呼吸抑制。
   • 新興選項：Loxapine 吸入劑（Staccato system）用於急性激動。

參考資料

1. Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry: Guidelines on Rapid Tranquillization and Clozapine initiation.
2. FDA Label (Adasuve): INDICATION: ADASUVE is a typical antipsychotic indicated for the acute treatment of agitation associated with schizophrenia or bipolar I disorder in adults.
3. FDA Label (Clozaril): DOSAGE AND ADMINISTRATION: Initial Treatment: It is recommended that treatment with CLOZARIL be begun with one-half of a 25 mg tablet (12.5 mg) once or twice daily...