52歲女士出現 hot flushes ，即使調整穿著、少喝熱飲仍無法緩解；育有兒女，intact uterus 。若使用hormone therapy ，下列敘述何者正確？

本題觀念：

本題的核心觀念在於更年期荷爾蒙治療 (Hormone Therapy, HT) 的處方原則，特別是針對有子宮 (intact uterus) 與無子宮 (hysterectomized) 婦女在藥物選擇上的差異，以及這些藥物組合對子宮內膜癌 (Endometrial cancer) 與乳癌 (Breast cancer) 風險的影響。

選項分析

• A. 應使用 estrogen 及 progestogen ，以減少 breast cancer 之風險

  • 錯誤。雖然有子宮的婦女確實需要合併使用 Estrogen (雌激素) 與 Progestogen (黃體素)，但原因並非為了減少乳癌風險。
  • 事實上，根據婦女健康倡議 (WHI) 等大型臨床試驗結果，與單獨使用雌激素相比，雌激素加黃體素 (E+P) 的合併療法會「增加」乳癌的風險 (特別是在使用超過 3-5 年後)。因此，加入黃體素並不是為了保護乳房。

• B. 應使用 estrogen 及 progestogen ，以減少 endometrial cancer 之風險

  • 正確。這是本題的標準答案。
  • 理由：單獨使用雌激素 (Unopposed Estrogen) 會刺激子宮內膜增生 (Hyperplasia)，進而大幅增加子宮內膜癌的風險。對於保有子宮 (Intact uterus) 的婦女，必須加入黃體素 (Progestogen) 來對抗雌激素對內膜的刺激作用，從而達到保護子宮內膜、預防子宮內膜癌的效果。

• C. 應單獨使用 estrogen ，以減少 breast cancer 之風險

  • 錯誤。雖然研究顯示單獨使用雌激素 (Estrogen-only) 對乳癌的風險影響較小 (甚至在某些族群中顯示微幅降低)，但此療法絕對禁忌於有子宮的婦女。
  • 若對有子宮的婦女單獨使用雌激素，雖然可能對乳房較安全，但會導致極高風險的子宮內膜病變與癌症。因此，不能選此選項。

• D. 應單獨使用 estrogen ，以減少 endometrial cancer 之風險

  • 錯誤。單獨使用雌激素會增加 (而非減少) 子宮內膜癌的風險。這是荷爾蒙治療中最基本的禁忌症之一。

答案解析

這位 52 歲女士保有子宮 (intact uterus)，因出現無法透過生活型態調整改善的熱潮紅 (hot flushes)，有適應症使用荷爾蒙治療。 根據 2022年北美更年期醫學會 (NAMS) 及各大臨床指引：

1. 有子宮婦女 (Women with a uterus)：必須使用 Estrogen + Progestogen (或搭配 SERM 如 Bazedoxifene)。黃體素的主要且唯一功能是保護子宮內膜，預防因雌激素刺激而產生的子宮內膜癌。
2. 無子宮婦女 (Women without a uterus)：應單獨使用 Estrogen。因為沒有子宮內膜癌的風險，且單獨使用雌激素對乳癌的安全性優於合併療法。

綜合上述，為了保護這位女士的子宮內膜，必須選擇合併療法，故 (B) 為正確答案。

核心知識點 (考前重點整理)

藥師國考針對更年期荷爾蒙治療 (HT) 必考的風險評估與處方原則：

1. 處方選擇原則 (Rule of Thumb)：

   • 有子宮 (Intact Uterus) $\rightarrow$ 必須用 Estrogen + Progestogen。
     • 目的：Progestogen 用於對抗 Estrogen 造成的內膜增生，預防子宮內膜癌 (Endometrial Cancer)。
   • 無子宮 (Hysterectomy) $\rightarrow$ 單用 Estrogen。
     • 目的：避免不必要的 Progestogen 暴露，因為 Progestogen 會增加乳癌風險。

2. 癌症風險比較 (WHI 研究結論)：

   • 乳癌 (Breast Cancer)：
     • E + P (合併)：風險增加 (使用 >3-5 年後風險顯著)。
     • E only (單方)：風險持平或略降 (相對安全)。
   • 子宮內膜癌 (Endometrial Cancer)：
     • E only (單方) 在有子宮婦女：風險顯著增加 (絕對禁忌)。
     • E + P (合併)：風險降至與未用藥者相似 (保護作用)。

3. 給藥途徑差異：

   • 經皮吸收 (Transdermal) 相較於口服 (Oral)，可降低靜脈血栓栓塞 (VTE) 與中風的風險，且對三酸甘油酯 (TG) 影響較小。

參考資料

1. The 2022 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022;29(7):767-794. (核心指引，確認有子宮者需加黃體素以保護內膜)
2. UpToDate: Menopausal hormone therapy: Benefits and risks. (確認 E+P 對乳癌風險增加，E-only 對內膜癌風險增加)
3. Mayo Clinic: Hormone therapy: Is it right for you? (確認臨床處方原則)