106年:專師通論
一位65歲口腔癌病人，開刀後接受化學及放射治療。第一次化療後，引起嚴重白血球低下症而住院，病人住院後仍持續進行放射治療，直到數天後放射腫瘤科醫師接獲血液腫瘤科醫師通知後才暫停治療，但病人已接受了五次治療，有可能出現嚴重之副作用。針對此事件之改善方案或處置，下列何者最適當?
A檢驗數值異常時，建議可在系統畫面以不同顏色顯示，以突顯警示效果
B醫院應對所有同仁加強病人安全觀念的宣導，並適度訂定罰則，以減少病安事件之發生
C因發現較早，病人尚未出現副作用，不算病安事件，不須通報
D嚴重白血球低下症為化學治療無法預期之副作用，且發生機率因人而異，屬於病安事件之例外範圍
詳細解析
本題考的觀念是：病人安全事件管理與「人因工程-警示設計」在臨床資訊系統中的應用。
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觀念釐清
• 嚴重白血球低下 (severe leukopenia) 為化療常見且可預期之副作用，放射治療前後皆須密切追蹤 CBC。
• 事件本質：因跨團隊資訊溝通不良，致放射腫瘤科在未得知危急檢驗值情況下仍連續治療 5 次，屬「可避免之病安事件 (preventable adverse event)」，需通報並進行改善。
• 改善原則：使用人因工程手法（顏色、聲響、彈跳視窗等）強化「提醒／警示」機制，使相關醫師第一時間注意到危急數值，並促進跨科別即時溝通。 -
選項解析
A. 檢驗數值異常時，以不同顏色在系統中突出顯示- 符合人因工程設計：將關鍵資訊「外顯化」(externalization)，減少醫療人員搜尋負荷。
- 與病人安全工作目標「促進團隊溝通」「提升用藥／治療安全」一致，可直接降低再犯機率，故為最適當作法。
B. 以宣導＋處罰為主
- 單靠教育宣導效果有限，且處罰導向不利於安全文化建立，容易造成事件隱匿，不符「無責文化 (just culture)」精神，故非最佳做法。
C. 病人未出現副作用就不算病安事件
- 仍屬「near miss／潛在傷害事
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