115年:醫學二(1)
與乳房乳突瘤（papilloma）的乳突比較，乳突狀原位癌（papillary ductal carcinoma in situ）其乳突的病理特徵中，最有鑑別力者為：
A無肌上皮細胞
B缺乏纖維血管組織
C有出血現象
D有組織壞死
詳細解析
本題觀念：
本題考查乳房乳突狀病變（Papillary lesions）的病理鑑別診斷，特別是良性的「管內乳突瘤」（Intraductal papilloma）與惡性的「乳突狀原位癌」（Papillary ductal carcinoma in situ, Papillary DCIS）之間的組織學差異。核心鑑別點在於肌上皮細胞（myoepithelial cells）的存在與否。
選項分析
- A. 無肌上皮細胞 (正確答案)：
- 良性乳突瘤（Papilloma）：其乳突結構（fibrovascular cores）表面覆蓋著雙層細胞，即內層的管腔上皮細胞（luminal epithelial cells）和外層的肌上皮細胞（myoepithelial cells）。
- 乳突狀原位癌（Papillary DCIS）：其乳突結構上的腫瘤細胞雖然排列成乳突狀，但缺乏肌上皮細胞層（myoepithelial cell layer absent within the papillae）。這是鑑別兩者最重要且最可靠的病理特徵。雖然 Papillary DCIS 的導管周邊（periphery）通常仍保有肌上皮細胞（因為是原位癌，未突破基底膜），但乳突本身缺乏肌上皮細胞。
- B. 缺乏纖維血管組織：
- 錯誤。兩者皆為「乳突狀」病變，定義上都必須具備**纖維血管核心（fibrovascular cores）**作為支架，否則無法形成乳突結構。
- C. 有出血現象：
- 錯誤。臨床上，兩者皆常見乳頭出血性分泌物（bloody nipple discharge）。病理下，良性乳突瘤若發生扭轉（infarction）也常見出血與壞死，因此出血並非特異性的鑑別特徵。
- D. 有組織壞死：
- 錯誤。雖然壞死（如 comedo necrosis）常見於高等級的 DCIS，但乳突狀原位癌通常為低等級（low grade），未必有壞死。此外，良性乳突瘤若發生梗塞（infarction）也會出現壞死。因此，壞死不如肌上皮細胞的缺失來得具鑑別力。
答案解析
良性乳突瘤與乳突狀原位癌在形態學上有時極為相似，最關鍵的鑑別特徵在於細胞層的組成。良性病變保留了正常的雙層結構（上皮+肌上皮），而惡性乳突病變（包含原位癌與侵襲癌）其乳突結構上的肌上皮細胞層會消失。病理醫師常使用免疫組織化學染色（IHC stains，如 p63, CK5/6, Calponin, SMM-HC）來確認肌上皮細胞是否存在：良性者呈陽性（連續排列），惡性者在乳突處呈陰性。故選項 (A) 為最有鑑別力的特徵。
核心知識點
- 乳房乳突病變鑑別 (Papillary Lesions Differential Diagnosis)：
- Intraductal Papilloma：Fibrovascular cores + Myoepithelial cells present (雙層細胞)。
- Papillary DCIS：Fibrovascular cores + Myoepithelial cells absent on papillae (但在導管周圍 periphery 仍存在)。
- Invasive Papillary Carcinoma：Myoepithelial cells absent both on papillae and at periphery.
- 肌上皮細胞標記 (Myoepithelial Markers)：
- 常用 IHC 染色：p63 (核染色，特異性高)、Calponin、Smooth Muscle Myosin Heavy Chain (SMM-HC)、CK5/6。
- 臨床表現：兩者皆常以乳頭血性分泌物表現。