一位86歲男性皮膚出現如圖病灶，請問最可能診斷，與致病機轉何者正確?

本題觀念：

本題考查老年人常見皮膚腫瘤的臨床外觀鑑別診斷及其對應的分子致病機轉。重點在於辨識「色素性基底細胞癌（Pigmented Basal Cell Carcinoma）」的典型特徵，並連結至其核心致病路徑——Hedgehog signaling pathway。

影像分析：

提供的圖片顯示一位老年男性眼周/臉頰處的皮膚病灶，具有以下典型特徵：

1. 珍珠樣光澤與捲曲邊緣 (Pearly rolled border)：病灶周圍隆起，呈現半透明、珍珠般的光澤，這是基底細胞癌（BCC）最典型的特徵。
2. 中央潰瘍 (Central ulceration)：病灶中心出現凹陷與潰瘍，符合 BCC 常見的「齧齒類潰瘍 (Rodent ulcer)」表現。
3. 色素沈澱 (Pigmentation)：病灶中可見明顯的黑色或藍灰色色素斑點。雖然這容易讓人聯想到黑色素瘤（Melanoma），但配合上述的珍珠樣捲曲邊緣，應診斷為色素性基底細胞癌 (Pigmented BCC)。
4. 位置：位於臉部陽光曝曬區（眼下），是 BCC 的好發位置。

選項分析：

• A. 鱗狀細胞癌 (Squamous cell carcinoma)；因為日曬引起P53基因突變造成。

  • 機轉正確：紫外線（UV）導致 TP53 基因突變確實是 SCC 的主要致病機轉。
  • 診斷錯誤：SCC 的典型外觀通常是角化過度（Hyperkeratotic）、表面粗糙、有鱗屑（Scaly）的斑塊或結節，缺乏 BCC 特有的「珍珠樣光澤」與「平滑捲曲邊緣」。

• B. 血管肉瘤 (Angiosarcoma)；由於Smoothened homolog (SMO) 表現偏低造成。

  • 診斷錯誤：血管肉瘤通常呈現像瘀青般的紫色斑塊或結節，擴展迅速，外觀與本題不符。
  • 機轉錯誤：SMO 是 Hedgehog 路徑的蛋白，與血管肉瘤無直接關聯。血管肉瘤常見機轉包括 MYC 基因擴增（特別是放射線治療後）或血管新生因子異常。

• C. 基底細胞癌 (Basal cell carcinoma)；由於Hedgehog訊息傳遞路徑活化所造成。

  • 診斷正確：影像特徵符合色素性基底細胞癌。
  • 機轉正確：BCC 的核心致病機轉是 Hedgehog 訊息傳遞路徑的異常活化。最常見的原因是 PTCH1 基因（抑制性受體）的功能喪失突變，導致 SMO（Smoothened 蛋白）解除抑制而過度活化，進而啟動下游 GLI 轉錄因子，促進細胞增生。

• D. 黑色素細胞癌 (Cutaneous melanoma)；由於BRAF基因突變所造成。

  • 機轉正確：約 50% 的皮膚黑色素瘤具有 BRAF（如 V600E）突變。
  • 診斷錯誤：雖然病灶有色素，但黑色素瘤通常邊緣不規則、顏色混雜且不具備「隆起珍珠樣邊緣」的結構。色素性 BCC 是黑色素瘤的重要鑑別診斷之一，須透過皮膚鏡或切片確認，但本題影像的形態學特徵（Rodent ulcer pattern）強烈指向 BCC。

• E. 梅克爾細胞癌 (Merkel cell carcinoma)；由於MCPyV病毒所造成。

  • 機轉正確：約 80% 的 MCC 與梅克爾細胞多瘤病毒（Merkel cell polyomavirus, MCPyV）感染有關。
  • 診斷錯誤：MCC 通常表現為快速生長、無痛、紅色或紫色的堅硬結節（AEIOU 口訣：Asymptomatic, Expanding rapidly, Immune suppression, Older >50, UV exposed），極少呈現這種慢性潰瘍伴隨珍珠樣邊緣的型態。

答案解析

影像顯示典型的基底細胞癌 (BCC) 特徵（珍珠樣捲曲邊緣、中央潰瘍、伴隨色素沈澱）。BCC 的分子致病機轉主要是 Hedgehog Signaling Pathway 的失控活化（約 90% 病例），最常見為 PTCH1 突變或是 SMO 突變。因此，選項 (C) 是正確的診斷與機轉配對。

核心知識點

1. 基底細胞癌 (BCC) 特徵：
   • 最常見的皮膚癌。
   • 外觀：Pearly papule (珍珠樣丘疹)、Rolled border (捲曲邊緣)、Telangiectasia (微血管擴張)、Central ulceration (中央潰瘍)。
   • 變異型：Pigmented BCC（含色素，易誤認為黑色素瘤）、Superficial BCC（紅斑樣）、Morpheaform/Sclerosing BCC（疤痕樣）。
2. BCC 致病機轉：
   • 關鍵路徑：Hedgehog Pathway。
   • 機制：正常情況下 PTCH1 抑制 SMO。紫外線導致 PTCH1 失活突變 $\rightarrow$ 解除對 SMO 的抑制 $\rightarrow$ SMO 活化 $\rightarrow$ GLI1/2 入核 $\rightarrow$ 細胞增生。
   • 治療：對於無法手術的晚期 BCC，可使用 Hedgehog pathway inhibitors（如 Vismodegib, Sonidegib）標靶藥物抑制 SMO。

參考資料

1. Fitzpatrick's Dermatology, 9th Ed. Chapter 107: Basal Cell Carcinoma.
2. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 10th Ed. The Skin: Basal Cell Carcinoma.
3. NCCN Guidelines: Basal Cell Skin Cancer.