在計算給予重症病人所需要的熱量時，下列敘述何者正確？

本題觀念：

本題主要考點為重症病人的營養支持策略 (Nutrition Support in Critical Care)，特別聚焦於熱量需求評估的方法（公式估算 vs. 間接能量測定儀）以及過度餵食 (Overfeeding) 可能造成的臨床併發症。

選項分析

• A. 可利用公式計算，將病人之理想體重帶入公式 25～30 kcal/kg bw/day

  • 錯誤。雖然 25～30 kcal/kg 是一個常用的熱量目標範圍，但根據 ASPEN (2016/2021) 指引，對於 BMI < 30 的病人，通常是基於實際體重 (Actual Body Weight) 來計算，而非一律使用理想體重 (Ideal Body Weight)。
  • 具體指引如下：
    • BMI < 30：建議 25～30 kcal/kg 實際體重。
    • BMI 30～50 (肥胖)：建議 11～14 kcal/kg 實際體重。
    • BMI > 50 (病態肥胖)：建議 22～25 kcal/kg 理想體重。
  • 因此，選項 A 籠統地敘述將「理想體重」帶入 25-30 kcal/kg 公式並不符合指引對大多數病人的建議。

• B. 所有重症病人每日所需的熱量皆能使用間接能量測定儀（indirect calorimetry, IC）準確計算出來

  • 錯誤。間接能量測定儀 (Indirect Calorimetry, IC) 雖然是測量能量消耗的「黃金標準 (Gold Standard)」，但並非適用於「所有」重症病人。
  • IC 在以下情況下會變得不準確或無法使用：
    • 高吸入氧氣濃度 (FiO2 > 60%)：高濃度氧氣會導致氣體分析誤差放大。
    • 氣體洩漏 (Air leaks)：如氣胸放置胸管有漏氣、氣管內管氣囊漏氣等，會導致呼出氣體收集不全。
    • 使用洗腎 (CRRT/HD) 或 ECMO：體外循環會移除部分 CO2，導致測量到的 VCO2 失準。

• C. 熱量給予過量，除了可能會引發重症病人血糖過高及脂肪肝外，有可能會增加呼吸器的使用時間

  • 正確。這是重症營養中非常經典的觀念。
  • 生理機制：當給予過多熱量（特別是碳水化合物）時，身體將多餘能量轉化為脂肪 (Lipogenesis) 的過程會產生大量的二氧化碳 (CO2)，導致呼吸商 (Respiratory Quotient, RQ) > 1.0。
  • 臨床後果：
    1. 增加呼吸功：為了排出過多的 CO2，病人必須增加每分鐘換氣量 (Minute Ventilation)。對於呼吸衰竭的病人，這會增加呼吸肌負擔，導致脫離呼吸器困難 (Failure to wean)，延長使用時間。
    2. 代謝併發症：引發高血糖 (Hyperglycemia)（增加感染風險）、脂肪肝 (Hepatic Steatosis) 及肝功能異常。

• D. 當重症病人以呼吸器來維持血中氧氣含量時，使用間接能量測定儀更能精確評估其熱量需求

  • 錯誤。雖然 IC 一般比公式準確，但題幹特別提到「以呼吸器來維持血中氧氣含量」，暗示病人可能處於高濃度氧氣需求 (High FiO2) 的狀態。
  • 如選項 B 分析所述，當病人需要 FiO2 > 0.6 (60%) 來維持血氧時，傳統間接能量測定儀的誤差會顯著增加（因 Haldane transformation 的計算誤差被放大），此時反而無法精確評估。此外，呼吸器迴路若有不穩定的氣流或漏氣，也會影響測量。因此在這種特定情境下，IC 的精確度是受限的。

答案解析

選項 (C) 正確描述了過度餵食 (Overfeeding) 的三大主要併發症：高血糖、脂肪肝以及因二氧化碳產生量增加而導致的呼吸器脫離困難。這是在重症加護病房進行營養支持時必須極力避免的情況，也是為何急性期通常建議採行「允許性低熱量餵食 (Permissive Underfeeding)」的原因之一。

核心知識點

1. 過度餵食 (Overfeeding) 的併發症：
   • 呼吸系統：葡萄糖氧化或脂肪合成產生大量 CO2 (VCO2 上升) $\rightarrow$ 換氣需求增加 $\rightarrow$ 呼吸器脫離困難 (Weaning failure)。
   • 代謝系統：高血糖 (Hyperglycemia)、高三酸甘油酯、脂肪肝 (Fatty Liver/Hepatic Steatosis)、氮質血症 (Azotemia, 若蛋白質過量)。
2. 間接能量測定儀 (Indirect Calorimetry, IC) 的限制：
   • 禁忌症/誤差來源：FiO2 > 0.6、漏氣 (Air leak)、洗腎/ECMO。
3. ASPEN 重症熱量計算公式 (大致原則)：
   • BMI < 30：25-30 kcal/kg (實際體重)。
   • BMI 30-50：11-14 kcal/kg (實際體重)。
   • BMI > 50：22-25 kcal/kg (理想體重)。
   • 註：急性期初期通常建議給予目標熱量的 70% 或 12-25 kcal/kg 即可。

參考資料

1. ASPEN Guidelines (2016/2021): Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient.
2. ESPEN Guidelines (2019): Clinical Nutrition in the Intensive Care Unit.
3. Deranged Physiology: Complications of overfeeding the critically ill patient.
4. UpToDate: Nutrition support in critically ill patients: An overview.