營養照顧紀錄是醫療團隊成員之間溝通的工具，有關營養紀錄的敘述，下列何者錯誤？

本題觀念：

本題主要測驗考生對於**營養照顧紀錄（Nutrition Documentation）**之基本原則、法律責任及常用格式的理解。醫療紀錄不僅是醫療團隊間的溝通工具，更是具法律效力的文件，遵循「未記錄即未執行（If it isn't written, it didn't happen）」的核心原則。

選項分析

• A. 營養介入內容要記錄在病歷中，但如果病人狀況良好飲食內容無調整可以不要記錄 (錯誤)

  • 理由：這是本題的錯誤選項。在醫療常規與病歷法規中，「無改變」本身就是一種重要的臨床觀察與評估結果。即使病人狀況良好或飲食無須調整，營養師仍須記錄評估過程（如：監測數據穩定、攝食量良好），並註明「續用目前飲食計畫（Continue current diet plan）」或「狀況穩定（Stable status）」。
  • 若完全不記錄，在法律與評鑑上會被視為**「未進行訪視」或「疏於照護」**，造成照護紀錄的中斷（Gap），無法證明醫療團隊有持續追蹤病人的營養狀況。

• B. 病歷中的營養紀錄要簡明扼要地總結營養照顧內容 (正確)

  • 理由：醫療病歷內容繁多，為了讓醫師、護理師及其他團隊成員能快速掌握重點，營養紀錄應遵循**簡潔（Conciseness）與相關性（Relevance）**原則，避免冗長無關的敘述，確保溝通效率。

• C. 整個醫療團隊需要瞭解營養照顧之基本原則和方式，以提升照顧品質 (正確)

  • 理由：現代醫療強調跨領域團隊合作（Interdisciplinary Team Care）。醫師、護理師、藥師等成員若能瞭解營養照護計畫（如限水、限蛋白、質地調整），能確保醫囑的一致性，並協助監測病人對飲食的耐受度，進而提升整體照護品質。

• D. 營養紀錄模式可以POMR、SOAP或ADIME等方式呈現 (正確)

  • 理由：這些都是標準的病歷書寫格式：
    • POMR (Problem-Oriented Medical Record)：以問題為導向的病歷記錄法。
    • SOAP：主觀資料(S)、客觀資料(O)、評估(A)、計畫(P)，是醫療界最通用的格式。
    • ADIME：營養評估(A)、營養診斷(D)、營養介入(I)、營養監測與評值(M/E)，是營養師專用的**營養照護流程（Nutrition Care Process, NCP）**標準格式。

答案解析

正確答案為 A。 醫療紀錄的核心原則是連續性與完整性。即便病人狀況穩定（Stable）或無須調整（No change），仍必須留下記錄以證明專業人員已進行評估並確認現行計畫仍然適宜。選項 A 聲稱「可以不要記錄」，違反了醫療文書作業規範及病歷保存的法律要求，可能導致醫療糾紛中的舉證困難。

核心知識點

1. 紀錄即執行（Documentation Principle）：所有的營養評估、診斷、介入與監測都必須記錄。未記錄等同於未執行。
2. 標準格式（Standard Formats）：
   • SOAP：通用於各醫事職類。
   • ADIME：營養師專屬，強調 P (Problem)、E (Etiology)、S (Signs/Symptoms) 的營養診斷（PES statement）。
3. 持續監測（Monitoring & Evaluation）：營養照護是動態過程，即使維持原計畫，也需記錄監測結果（如體重維持、數據達標）作為支持繼續原計畫的依據。

參考資料

1. 中華民國營養師公會全國聯合會 - 臨床營養工作手冊
2. Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Care Process (NCP).
3. TADE (社團法人中華民國糖尿病衛教學會) - 營養照護紀錄的格式 ADIME vs SOAP.