王先生在進行捷運架高工程時，不甚從高處跌落後被巨大落石壓傷，被緊急送醫後，因右側大腿粉碎性骨折後截肢，病人因敗血症與呼吸衰竭進行急救後由急診收治外科加護病房。王先生收治後五天，其血液動力學（hemodynamics）狀態漸漸穩定，其BMI為26，要開始進行營養支持，但仍因呼吸衰竭持續以呼吸機支持、體內呈現酸中毒（acidosis）的狀態。下列何者為最適當的熱量需求估算方式？

本題觀念：

重症病人的營養支持（Nutritional Support in Critical Care）、能量需求估算（Energy Expenditure Estimation）、間接熱量測定法（Indirect Calorimetry）的限制。

選項分析

• A. 以indirect calorimetry的測量為基準：不適合。

  • 雖然間接熱量測定法（Indirect Calorimetry, IC）是測量重症病人能量消耗的「黃金標準（Gold Standard）」，但它在某些臨床情況下會出現測量誤差或不適用。
  • 關鍵限制：題目特別提到病人呈現**酸中毒（acidosis）**狀態。在代謝性酸中毒時，體內的重碳酸鹽（bicarbonate）緩衝系統會運作（$H^+ + HCO_3^- \rightarrow H_2O + CO_2$），產生額外的「非代謝性 $CO_2$」。這會導致 IC 測得的 $VCO_2$ 假性升高，進而使計算出的靜止能量消耗（REE）和呼吸商（RQ）不準確。
  • 此外，病人若有漏氣（如胸管留置、氣胸）、使用高濃度氧氣（$FiO_2 > 0.6$）、或正在接受血液透析（CRRT）等情況，也會影響 IC 的準確度。雖然題目主要強調酸中毒，這已足以構成不使用 IC 而改用估算公式的理由。

• B. 每公斤體重 35～40 大卡：錯誤。

  • 過去的觀念可能傾向給予高熱量，但現代重症營養指引（如 ASPEN、ESPEN）均強調避免過度餵食（Overfeeding）。
  • 35～40 kcal/kg 對於大多數重症病人來說過高，會增加高血糖、脂肪肝、感染風險及 $CO_2$ 產生量（加重呼吸衰竭）。

• C. 每公斤體重 25～30 大卡：正確。

  • 根據 ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) 與 ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) 的指引，當無法使用間接熱量測定法（IC）或 IC 不準確時，建議使用簡單的體重公式來估算熱量需求。
  • 對於 BMI 在正常範圍（此病人 BMI 26，略重但接近正常範圍上限）的重症病人，25～30 kcal/kg/day 是標準的目標熱量建議值。
  • 雖然在 ICU 初期（第 1-4 天）通常建議從低熱量（hypocaloric, 如 12-25 kcal/kg）開始，但病人已進入第 5 天，且血液動力學漸趨穩定，此時設定 25-30 kcal/kg 作為全熱量目標（Target Goal）是適當的估算方式。

• D. 每公斤體重 35 大卡＋500 大卡：錯誤。

  • 此數值遠超過重症病人的需求，會導致嚴重的過度餵食併發症。

答案解析

本題的核心在於判斷「何時不適用 Indirect Calorimetry」以及「標準的替代估算公式為何」。 雖然 IC 是黃金標準，但題目特意強調酸中毒（Acidosis）。酸中毒會改變體內 $CO_2$ 的動力學（緩衝作用產生額外 $CO_2$），導致 IC 測量失準。因此，在這種情況下，應退而求其次，使用臨床指引建議的體重估算法。 對於穩定後的重症病人，標準的熱量目標為 25～30 kcal/kg。

故最適當的估算方式為 (C) 每公斤體重 25～30 大卡。

核心知識點

1. 重症能量測量優先序：

   • 首選：間接熱量測定法（Indirect Calorimetry, IC）。
   • 次選（當 IC 不可行或不準確時）：體重估算公式（Weight-based equation）。

2. Indirect Calorimetry 的限制（禁忌症/干擾因子）：

   • 酸鹼失衡（嚴重酸中毒或鹼中毒）：影響 $VCO_2$。
   • 氣體洩漏：胸管（Chest tube）、支氣管肋膜廔管、氣切套囊漏氣（Cuff leak）。
   • 高 $FiO_2$：通常 $> 0.6$ (或 60%) 會導致測量誤差。
   • 不穩定的呼吸狀態。

3. 重症熱量目標（ASPEN/ESPEN 指引）：

   • 一般重症病人（BMI < 30）：25～30 kcal/kg/day。
   • 急性期（Acute Phase, Day 1-4）：建議給予較低熱量（Hypocaloric, e.g., 20-25 kcal/kg 或目標的 70%），隨後逐步增加。
   • 肥胖病人（BMI > 30）：建議採低熱量高蛋白飲食（Hypocaloric High-Protein），如 11-14 kcal/kg (實際體重) 或 22-25 kcal/kg (理想體重)。

參考資料

1. ASPEN Guidelines: Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient (2016). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.
2. ESPEN Guidelines: ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit (2019/2023). Clinical Nutrition.
3. UpToDate: Nutrition support in critically ill patients: An overview of energy requirements.