「張先生自述近來體重在一個月內增加 5公斤」，在 SOAP格式的病歷紀錄上要寫在下列那一部分？

本題觀念：

SOAP 格式病歷紀錄中，Subjective（主觀資料）記錄來自病患自述的主觀感受、症狀與病史；Objective（客觀資料）記錄可量測的數值與儀器結果；Assessment（評估）為臨床分析判斷；Plan（計畫）為介入措施。病患「自述」的任何描述均屬 Subjective。

選項分析

(A) subjective — 「張先生自述近來體重在一個月內增加 5 公斤」，「自述」二字代表此資訊來自病患的主觀陳述，非儀器客觀量測，因此屬於 Subjective（主觀）資料。此為正確答案。

(B) objective — Objective 資料須為可客觀量測之數值，如體重秤量出的數字、BMI、血液檢查結果。若是護理師/營養師親自量測體重所得的 5 kg 增加才屬 Objective；本題強調「自述」，不符合。

(C) assessment — Assessment 是臨床工作者對病患狀況的分析與診斷（如「病患有蛋白質熱量不足的風險」），非直接記錄病患陳述。

(D) plan — Plan 記錄介入計畫（如飲食建議、後續追蹤安排），與病患陳述無關。

答案解析

SOAP 格式為臨床常用的病歷記錄方式：

• S（Subjective）：病患主訴、自述症狀、飲食習慣描述等
• **O（Objectiv

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