專師 - 糖尿病急症考古題解析 - 民國115年

本題觀念

這是一個「血糖沒有明顯升高，但已經出現糖尿病酮酸中毒」的判讀題。判斷重點不是只看血糖，而是把酮體、酸鹼狀態、anion gap、用藥與近期進食狀況放在一起看：病人有明顯酮血症與高陰離子間隙代謝性酸中毒，又正在使用 empagliflozin，合併低醣飲食、嘔吐和進食不佳，因此最符合正常血糖型糖尿病酮酸中毒。血糖 182 mg/dL 不能排除糖尿病酮酸中毒，反而是這種型態的重要線索。

選項分析

A 高血糖高滲透壓狀態：不正確。高血糖高滲透壓狀態通常以非常嚴重的高血糖和高血清滲透壓為主，常見血糖至少約 600 mg/dL，酮體與酸中毒相對不突出。本例血糖只有 182 mg/dL，卻有血液酮體 5.6 mmol/L、pH 7.21、HCO₃⁻ 13 mmol/L 和 anion gap 22 mmol/L，主導問題是酮酸中毒，不是高滲透壓狀態。

B 正常血糖型糖尿病酮酸中毒：正確。病人已有第 2 型糖尿病，血糖低於 200 mg/dL，但血液酮體 5.6 mmol/L 已明顯升高，pH 低於 7.30，HCO₃⁻ 也低於 18 mmol/L，並且 anion gap 升高，完整呈現糖尿病酮酸中毒的核心組合。empagliflozin 是 SGLT2 抑制劑，可能讓尿糖排出增加，使血糖看起來沒有很高；低醣飲食、嘔吐、熱量攝取不足和急性腸胃炎則會加重胰島素相對不足與酮體生成。

C 單純飢餓性酮症：不正確。低醣飲食與進食不佳確實可能造成飢餓性酮症，這是需要列入鑑別的原因。不過本例的酮體已達 5.6 mmol/L，且有 pH 7.21、HCO₃⁻ 13 mmol/L 與高 anion gap 的明顯代謝性酸中毒；再加上糖尿病和 SGLT2 抑制劑暴露，整體危險組合更支持正常血糖型糖尿病酮酸中毒。不能只用「最近吃得少」解釋全部檢驗結果。

D metformin 引起的乳酸中毒：不正確。Metformin 相關乳酸中毒需要乳酸升高的證據，常用乳酸大於 5 mmol/L 作為重要判斷依據；本例提供的是大量酮體、低 pH、低 HCO₃⁻ 和高 anion gap，沒有乳酸數值，也沒有顯示 metformin 蓄積或腎功能惡化。代謝性酸中毒的存在本身不能直接等同於乳酸中毒，必須看造成陰離子增加的主要物質。

答案解析

本題答案為 B。病人的檢驗可依序整理為：血糖 182 mg/dL，未達典型明顯高血糖；血液酮體 5.6 mmol/L，顯示酮體大量增加；pH 7.21 與 HCO₃⁻ 13 mmol/L，表示已有酸血症及代謝性酸中毒；anion gap 22 mmol/L，支持未測得陰離子增加。把這些數值與 empagliflozin、低醣飲食、嘔吐及進食不佳合併判讀，最合理的診斷就是 SGLT2 抑制劑相關的正常血糖型糖尿病酮酸中毒。

臨床上最容易犯的錯誤，是把「血糖不高」當成沒有糖尿病酮酸中毒。SGLT2 抑制劑可使尿糖排出，讓血糖升幅被部分掩蓋；當病人又有禁食、脫水、急性疾病或持續嘔吐時，仍可能快速累積酮體。遇到糖尿病病人有噁心、嘔吐、腹痛、呼吸變深或倦怠，即使血糖只有輕中度升高，也應同步檢查血液酮體、血氣與電解質，不可因血糖數字而延誤判斷。

核心知識點

糖尿病酮酸中毒的判讀要同時看糖尿病背景或血糖、酮症與代謝性酸中毒；正常血糖不會排除診斷。
正常血糖型糖尿病酮酸中毒常見誘因包括 SGLT2 抑制劑、低醣或低熱量飲食、禁食、嘔吐、脫水和急性感染或其他急性疾病。
高陰離子間隙代謝性酸中毒的鑑別不能只看一項數值。酮體明顯升高時要想到糖尿病酮酸中毒或飢餓性酮症；若懷疑 metformin 相關乳酸中毒，則需要乳酸與腎功能等資料支持。
高血糖高滲透壓狀態以極重度高血糖、高滲透壓和相對較少酮症為主，與本例的重度酮症及酸中毒型態不同。
使用 SGLT2 抑制劑的病人在重病、長時間禁食、酮血症或疑似酮酸中毒時，應立即重新評估用藥安全性並依急性照護流程處理。

詳細解析

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參考資料