110年:藥學四(第2次)

下列何者不是醫藥疏失的風險因子?

A同成分藥品有多項劑型
B調劑時須進行劑量換算
C藥師不熟悉作業系統
D調劑流程中不同步驟由不同藥師執行

詳細解析

本題觀念

本題在考察調劑(dispensing)錯誤的危險因子,聚焦在工作流程、人為因素與系統設計哪一類屬於增加醫藥疏失風險的要素,並藉此強化防錯機制。

選項分析

  • 選項A 「同成分藥品有多項劑型」
    國際文獻與多項系統性回顧皆指出,Look-alike, Sound-alike (LASA) 藥品—尤其同一成分不同劑型(片劑、膠囊、懸浮液、注射劑等)—易因包裝、標籤相似發生誤取,屬典型調劑高危因素(onlinelibrary.wiley.com)。

  • 選項B 「調劑時須進行劑量換算」
    劑量換算為人為計算過程,尤其在兒科、腎臟病、化療藥物等需以體重或體表面積調整劑量時,計算錯誤風險大增,多篇研究證實劑量換算需求為調劑錯誤重要因子(foreverbreak.com)。

  • 選項C 「藥師不熟悉作業系統」
    藥師對電子處方系統或資訊介面不熟悉,可能誤操作、跳過警示,屬工作系統(system)層面之風險因子,NCC

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