建構醫院病人安全通報系統,發展概念不包含下列何項?

本題觀念：

病人安全通報系統（TPR，Taiwan Patient-safety Reporting system）核心在於建立「非追責、共同學習」的文化，透過事件匿名、自願、保密、不究責及共同學習五大原則，鼓勵各醫療機構通報異常事件，分析其原因，並共享經驗與資訊，以預防相同錯誤再發生，進而提升整體就醫安全與品質(hlm.tzuchi.com.tw)。

選項分析

• 選項A 釐清責任歸屬
  病安通報系統強調不究責（no blame）原則，目的在於營造安全且正向的通報文化，避免因責任歸屬而使通報資訊不足或不正確。系統設計刻意不追蹤個案責任，僅聚焦事件本質及流程面缺失，不包含釐清責任歸屬的機制，故此為不合項目(hlm.tzuchi.com.tw)。

• 選項B 分析事件原因，防錯誤再發生
  病人安全通報系統（TPR）明訂：可藉通報「發覺錯誤、分析錯誤本質與原因，進而建立預防作法

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