有關醫策會臺灣病人安全通報系統 ( Taiwan Patient-safety Reporting system, TPR ) 之醫療異常事件通報作業，下列敘述何者錯誤？

本題觀念：

本題考的是台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-safety Reporting system, TPR)的通報作業原則。TPR 由衛生福利部委託醫療品質策進會(醫策會)規劃建置，是醫療院所通報醫療異常事件(不良、警訊、虞驚事件等)的重要平台，核心精神是建立「非懲罰性」通報文化，讓人員願意誠實通報，透過系統性分析找出制度、流程風險因子改善病人安全，而非究責、處分通報者。

TPR 重要設計原則：

• 匿名／保密：通報者身分受保護，避免因通報遭處分，降低心理障礙。
• 自願且不具強制性：鼓勵主動通報，非行政命令強迫。
• 從錯誤中學習(learning from error)：分析事件成因、找系統性缺失並改善，非追究個人責任。
• 通報管道便利、可近性高：提供線上通報、軟體、批次匯入等多元管道。

選項分析

本題為反向題，問「何者錯誤」，需找出與事實不符的敘述。

• A. 通報系統的方便性及可近性是重要因素 — ✅ 正確敘述。TPR 提供多元、便利的通報管道，便利性確實影響通報率。
• B. 通報系統採用具名制，以利事件分析及改善 — ❌ 錯誤敘述，本題答案。TPR 設計核心是「匿名／保密」而非具名制：保護通報者身分，消除害怕被究責的顧慮，才能鼓勵誠實通報；若採具名制反而抑制通報意願，讓異常事件被隱匿不報，違背通報系統初衷。
• C. 成功

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