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114年:醫學一(2)

下列有關心電圖（ electrocardiogram, ECG ）各導程波形所代表的生病理狀況描述，何者最適當？

A血中鈣離子濃度正常情況下，高血鉀（ hyperkalemia ）病人的 lead Ⅱ常見高 T波（tall T）
B一級房室傳導阻斷（ first-degree atrioventricular heart block ）時，在 lead Ⅱ中常見 PR interval 縮短
C以aVR單極導程記錄 ECG，和lead Ⅱ有相似的 QRS波，均為向上偏斜（ upward deflection ）波形
DT波代表心室再極化，因此 V1-V6（precordial leads ）的T波，均為向下偏斜（ downward deflection ）波 形

詳細解析

本題觀念：

本題考查心電圖（ECG）的基礎波形判讀，涵蓋正常生理狀態下的導程極性（polarity）以及常見病理狀態（如高血鉀、房室傳導阻滯）對波形的影響。

選項分析

  • A. 血中鈣離子濃度正常情況下，高血鉀（ hyperkalemia ）病人的 lead Ⅱ常見高 T波（tall T）：正確

    • 生理機制：高血鉀（Hyperkalemia）會增加心肌細胞膜對鉀離子的通透性，加速第 3 階段（phase 3）的再極化過程。這在心電圖上最典型的早期表現就是出現高尖、底部狹窄的 T 波（peaked/tall T waves）。
    • 導程表現：雖然這種變化在胸前導程（V2-V4）最為明顯，但在肢體導程（尤其是 Lead II，因其向量通常與心室再極化向量平行）也常可見到振幅異常增高的 T 波。題目設定「血中鈣離子濃度正常」是為了排除鈣離子異常（如高血鈣會縮短 QT interval，低血鈣會延長 QT）對 T 波型態判讀的潛在干擾，單純強調高血鉀的效應。

  • B. 一級房室傳導阻斷（ first-degree atrioventricular heart block ）時，在 lead Ⅱ中常見 PR interval 縮短：錯誤

    • 定義：一級房室傳導阻斷的定義是房室傳導時間延長。
    • ECG 表現：PR interval 延長 至 > 0.20 秒（200 ms）。 PR interval 縮短（< 0.12 秒）常見於預激症候群（如 WPW syndrome）或 LGL syndrome，而非房室傳導阻斷。

  • C. 以aVR單極導程記錄 ECG，和lead Ⅱ有相似的 QRS波，均為向上偏斜（ upward deflection ）波形：錯誤

    • 向量分析：
      • Lead II：正極位於左腳，探測方向約 +60 度。正常心臟去極化向量（由右上往左下）是朝向 Lead II 的正極，因此產生向上（正向）的 P、QRS 和 T 波。
      • aVR：正極位於右手，探測方向約 -150 度。正常心臟去極化向量是遠離 aVR 的正極，因此 aVR 的 P、QRS 和 T 波在正常竇性心律下均為向下（負向）偏斜。
    • 兩者的波形通常是相反的（reciprocal），而非相似且向上。

  • D. T波代表心室再極化，因此 V1-V6（precordial leads ）的T波，均為向下偏斜（ downward deflection ）波形：錯誤

    • 正常生理：T 波代表心室再極化。在正常成人中，T 波的方向通常與 QRS 主波方向一致（Concordance）。
    • 導程表現：
      • V1：T 波可以直立、雙相或倒置（inverted）。
      • V2：通常直立，但在年輕女性或運動員可能倒置。
      • V3-V6：在正常成人中，T 波應為向上偏斜（upward/positive）。
    • 若 V3-V6 出現全面性的 T 波倒置，通常提示缺血（ischemia）、心室肥厚（strain pattern）或其他病理變化，而非正常現象。

答案解析

選項 A 正確描述了高血鉀在心電圖上的典型特徵（高尖 T 波）。其他選項皆違反基礎的心電圖生理學定義（一級阻斷應為 PR 延長、aVR 應為負向波、胸前導程 V3-V6 T 波應為正向）。

核心知識點

  1. 高血鉀 ECG 變化：
    • 早期：高尖 T 波 (Peaked T waves)、QT 間期縮短。
    • 進展期：P 波變平/消失、PR 延長、QRS 變寬。
    • 嚴重期：Sine wave pattern（正弦波型）、心室顫動（VF）或心搏停止（Asystole）。
  2. 一級房室傳導阻斷：定義為 PR interval > 0.20 sec，且每個 P 波後都有 QRS 波。
  3. 正常導程極性：
    • aVR：所有波形（P, QRS, T）通常皆為負向（downward）。
    • Lead II：通常皆為正向（upward）。
  4. T 波正常型態：
    • 直立（Upward）：Lead I, II, V3-V6。
    • 倒置（Inverted）：aVR。

參考資料

  1. Life in the Fast Lane (LITFL) - Hyperkalaemia ECG Changes. [Online]. Available at: https://litfl.com/hyperkalaemia-ecg-library/
  2. StatPearls [Internet]. First Degree Atrioventricular Block. [Updated 2024].
  3. Goldberger's Clinical Electrocardiography. Normal ECG waves and intervals.
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