昏厥（syncope）的原因，最不可能包括下列何者？

本題觀念：

昏厥（Syncope）定義為大腦暫時性灌流不足（Global cerebral hypoperfusion）導致的短暫意識喪失（Transient Loss of Consciousness, T-LOC），其特點是發作迅速、持續時間短，且能自發性完全恢復。根據歐洲心臟學會（ESC）與美國心臟學院/美國心臟學會（ACC/AHA）的指引，昏厥的病因主要分為三大類：

1. 神經反射性昏厥（Reflex/Neurally mediated syncope）
2. 姿態性低血壓（Orthostatic hypotension, OH）
3. 心因性昏厥（Cardiac syncope）

選項分析

• A. 迷走神經性昏厥（Vasovagal syncope）：
  • 正確。 這是神經反射性昏厥（Reflex syncope）中最常見的一種。通常由情緒壓力（如恐懼、疼痛、看到血）或長時間站立誘發。機制是迷走神經張力增加導致心跳變慢，交感神經張力降低導致血管擴張，進而引起低血壓和腦灌流不足。
• B. 姿態性低血壓（Orthostatic hypotension）：
  • 正確。 這是昏厥的第二大類主因。定義為站立後收縮壓下降 >20 mmHg 或舒張壓下降 >10 mmHg。常見原因包括藥物（如降血壓藥、利尿劑）、體液缺乏（脫水、出血）、或自律神經失調（如糖尿病神經病變、巴金森氏症）。
• C. 心因性昏厥（Cardiac syncope）：
  • 正確。 這是昏厥的第三大類主因，也是風險最高的一類。原因包括心律不整（心搏過緩或過速）和結構性心臟病（如主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病變、肺栓塞）。心因性昏厥通常沒有前兆，發作突然，需積極評估以預防猝死。
• D. 手術性昏厥（Operation related）：
  • 最不可能（錯誤分類）。 在標準的醫學教科書與臨床指引（如 ESC Guidelines）中，「手術性昏厥」並非一個獨立的病因分類。
    • 若指手術中發生的低血壓：病患通常處於麻醉狀態，意識已喪失，臨床上稱為「術中低血壓（Intraoperative hypotension）」而非昏厥。
    • 若指手術前因恐懼或看到器械而暈倒：這屬於迷走神經性昏厥（Vasovagal syncope），即選項 A 的範疇。
    • 若指手術後昏倒：原因可能是體液流失（導致姿態性低血壓，即選項 B）或肺栓塞（心因性，即選項 C）。
  • 因此，「手術性昏厥」不是一個被認可的標準病理生理學分類，而是描述發生場景的用語，且其潛在機制已涵蓋在其他選項中。

答案解析

正確答案為 D。 昏厥的鑑別診斷核心在於病理生理機制，標準分類為「神經反射性」、「姿態性低血壓」與「心因性」。選項 A、B、C 分別對應這三大類別。選項 D 「手術性昏厥」並非標準的醫學分類名詞，手術相關的意識喪失通常可歸類於上述三大原因（例如術前恐懼屬迷走神經性、術後失血屬姿態性/低血容積），故為最不可能的選項。

核心知識點

考生應熟記 ESC 昏厥分類（Classification of Syncope）：

1. 神經反射性（Reflex）：
   • 迷走神經性（Vasovagal）：情緒、久站。
   • 情境性（Situational）：咳嗽、排尿、排便、吞嚥。
   • 頸動脈竇症候群（Carotid sinus syndrome）。
2. 姿態性低血壓（Orthostatic Hypotension）：
   • 藥物誘發（Drug-induced）。
   • 體液缺乏（Volume depletion）。
   • 原發性或次發性自律神經衰竭（Autonomic failure）。
3. 心因性（Cardiac）：
   • 心律不整（Arrhythmia）：Bradycardia, Tachycardia。
   • 結構性疾病（Structural）：主動脈瓣狹窄（AS）、肥厚性心肌病變（HCM）、肺栓塞（PE）、主動脈剝離。

參考資料

1. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal.
2. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope.
3. Cleveland Clinic. Syncope (Fainting): Types, Symptoms & Causes.