8歲男童高燒一星期求診，併有頭痛、腹痛和嘔吐的症狀。約在發燒10天前到山區掃墓。身體診察發現左側鼠蹊部淋巴結腫大、腹股溝發現約 1.5cm×1.0cm的焦痂（ eschar）。抽血報告顯示 Hb 13.6 g/dL ，WBC13300/μL，platelet 275000/ μL，GOT 212 U/L ，GPT 359 U/L ，CRP 7.535 mg/dL 。最有可能的診斷為下列何者？

本題觀念：

本題考查的是**恙蟲病（Scrub typhus）**的流行病學、典型臨床表現及診斷特徵。特別強調了台灣本土的流行病學特徵（掃墓、山區活動）以及具診斷價值的理學檢查發現（焦痂）。

選項分析

• A. 登革熱（Dengue fever）：
  • 錯誤。 登革熱主要由埃及斑蚊或白線斑蚊傳播。典型症狀為高燒、後眼窩痛、骨頭肌肉痠痛（斷骨熱）、皮疹。雖然也會有肝功能異常，但通常伴隨明顯的白血球低下（Leukopenia）與血小板低下（Thrombocytopenia）。最重要的是，登革熱不會出現焦痂（eschar）。
• B. 鉤端螺旋體病（Leptospirosis）：
  • 錯誤。 主要經由接觸受感染動物（如老鼠）尿液污染的水或土壤傳染。典型症狀為發燒、頭痛、腓腸肌（小腿）劇痛、結膜充血、黃疸及急性腎衰竭（Weil's disease）。雖然會有肝功能異常，但不會出現焦痂。
• C. 恙蟲病（Scrub typhus）：
  • 正確。
    • 病原體：由立克次體 Orientia tsutsugamushi 引起。
    • 傳染途徑：經由恙蟎（chigger，蟎的幼蟲）叮咬傳染。
    • 流行病學：在台灣，病例常在清明節掃墓（4-5月）後開始增加，夏季（6-7月）達到高峰。主要發生在花東、離島（金門、澎湖、馬祖）及山區草叢。
    • 潛伏期：通常為 9-12天（範圍 6-21 天），與題目中「發燒10天前掃墓」的時間點完全吻合。
    • 特徵性症狀：持續高燒、頭痛、淋巴結腫大。
    • 關鍵徵象：約 50-80% 患者在叮咬處會出現無痛性的焦痂（eschar），常見於腋下、腹股溝（鼠蹊部）等隱蔽皺摺處。題目中「左側鼠蹊部淋巴結腫大」且發現「1.5cm×1.0cm 焦痂」是確診的強烈證據。
    • 實驗室檢查：常見肝功能異常（GOT/GPT 升高，如本題數據）、C反應蛋白（CRP）升高。白血球可能正常或升高，血小板可能正常或降低。
• D. 炭疽熱（Anthrax）：
  • 錯誤。 皮膚炭疽病（Cutaneous anthrax）確實會造成焦痂（黑色焦痂周圍有水腫），但通常發生在接觸受感染動物（牛、羊）或其皮革毛皮的人員。病灶通常無痛，且多位於手、臉等暴露部位。炭疽病在台灣極為罕見，且本題的「掃墓」、「山區草叢暴露」與全身性發燒、肝功能異常的臨床圖像更強烈指向恙蟲病。

答案解析

本題的關鍵字串連非常明確：

1. 流行病學史：掃墓（Tomb sweeping）與山區活動，這是台灣恙蟲病最經典的考試情境（接觸草叢中的恙蟎）。
2. 潛伏期：暴露後 10天 發病，符合恙蟲病 9-12 天的平均潛伏期。
3. 理學檢查：焦痂（Eschar） 是恙蟲病的病理性特徵（Pathognomonic sign），且位於腹股溝（恙蟎喜歡叮咬皮膚柔軟褶皺處）。
4. 伴隨症狀：高燒、頭痛、局部淋巴結腫大、肝功能指數（GOT/GPT）顯著上升，這些都是恙蟲病的典型表現。

綜合上述，診斷為C. 恙蟲病。

核心知識點

1. 病原體與媒介：Orientia tsutsugamushi，透過**恙蟎（Trombiculid mites）**幼蟲叮咬傳播。
2. 臨床三聯徵：發燒、焦痂（Eschar）、淋巴結腫大（常伴隨頭痛、皮疹）。
3. 流行季節：台灣以 4-5 月（清明掃墓）開始上升，6-7 月為高峰。
4. 實驗室特徵：肝轉氨酶（AST/ALT）升高是常見特徵；可伴隨血小板低下或白血球異常。
5. 治療首選：Doxycycline（四環黴素類），即使是兒童，短期使用 Doxycycline 治療立克次體感染通常被認為是安全且必要的首選療法。替代藥物包括 Azithromycin（孕婦可選）。
6. 鑑別診斷：焦痂需與炭疽病、立克次體痘（Rickettsialpox）鑑別；發燒需與登革熱、鉤端螺旋體鑑別。

參考資料

1. Taiwan CDC (衛生福利部疾病管制署) - 恙蟲病 (Scrub Typhus) 疾病介紹與流行病學。
2. UpToDate - Scrub typhus: Clinical features and diagnosis.
3. Harrison's Principles of Internal Medicine - Rickettsial Diseases.