67歲男性，有長期高血壓病史，突然發生右側肢體無力與構音障礙。電腦斷層顯示左側基底核出血。下列何者最可能為其致病機轉？

本題觀念：

本題主要測驗考生對於高血壓性腦出血 (Hypertensive Intracerebral Hemorrhage) 致病機轉的理解，特別是區分深部腦出血（如基底核）與皮質/腦葉出血（如澱粉樣血管病變）的不同病理機制。

選項分析

• A. 老年性腦病變併發澱粉樣血管病（amyloid angiopathy）造成穿通動脈破裂

  • 錯誤。
  • 腦澱粉樣血管病變 (CAA) 主要影響大腦皮質和軟腦膜的中小型動脈，導致血管壁脆弱。
  • 其造成的出血通常位於腦葉 (Lobar hemorrhage) 或皮質下淺層區域（如額葉、頂葉），而非深部的基底核。
  • CAA 常見於更年長的患者（通常 >70-80 歲），且常伴隨失智症狀。

• B. 小動脈破裂（Charcot-Bouchard aneurysm rupture）造成穿通動脈出血

  • 正確。
  • 病史符合：患者有長期高血壓病史，這是此類病變最主要的危險因子。
  • 位置符合：基底核 (Basal ganglia) 是高血壓性腦出血最常見的位置（約佔 50-60%），其次是視丘、腦橋和小腦。這些區域由穿通動脈 (Perforating arteries) 供血，例如大腦中動脈的分支——豆紋動脈 (Lenticulostriate arteries)。
  • 機轉符合：長期高血壓會導致這些細小的穿通動脈發生脂類透明變性 (Lipohyalinosis) 和纖維素樣壞死 (Fibrinoid necrosis)，進而形成微小的動脈瘤，稱為 Charcot-Bouchard aneurysms。當血壓突然升高時，這些微動脈瘤破裂即導致出血。

• C. 頸內動脈與海綿竇瘻管（carotid-cavernous fistula）導致靜脈高壓性出血

  • 錯誤。
  • Carotid-Cavernous Fistula (CCF) 是頸內動脈與海綿竇之間的異常交通。
  • 典型症狀包括搏動性眼球突出 (Pulsatile exophthalmos)、結膜水腫 (Chemosis)、眼雜音 (Bruit) 和眼肌麻痺。
  • 雖然可能引起靜脈高壓，但極少表現為單純的急性基底核出血。

• D. 血栓溶解治療後產生再灌流性出血（hemorrhagic transformation after thrombolysis）

  • 錯誤。
  • 此機轉發生於缺血性中風後，特別是接受 t-PA 血栓溶解治療後的併發症。
  • 題目描述為「突然發生」且直接顯示出血，並未提及先有缺血性中風的症狀或接受過溶栓治療的病史。

答案解析

患者為 67 歲男性，具長期高血壓病史，突發基底核出血。這是典型的高血壓性腦出血表現。長期未控制的高血壓會導致腦部深層小動脈（特別是豆紋動脈）管壁產生病變，形成 Charcot-Bouchard 微動脈瘤，其破裂是造成基底核出血最常見的原因。因此選項 (B) 為最佳答案。

核心知識點

1. 腦出血的兩大常見原因區分：

   • 高血壓性出血 (Hypertensive ICH)：
     • 機轉：Charcot-Bouchard aneurysm 破裂、Lipohyalinosis。
     • 位置：深部結構（基底核、視丘、腦橋、小腦）。
     • 血管：穿通動脈 (如 Lenticulostriate arteries)。
   • 腦澱粉樣血管病變 (CAA)：
     • 機轉：Amyloid-β 沉積導致血管壁脆弱。
     • 位置：腦葉 (Lobar)、皮質/皮質下。
     • 血管：皮質與軟腦膜動脈。

2. 解剖對應：

   • Putamen/Basal Ganglia：對側偏癱 (Hemiparesis)、構音障礙、眼睛向病灶側凝視。
   • Thalamus：對側偏身感覺缺失、向下的凝視麻痺 (Sunset eye sign)。
   • Pons：針狀瞳孔 (Pinpoint pupils)、四肢癱瘓、昏迷。
   • Cerebellum：共濟失調 (Ataxia)、暈眩、枕部頭痛。

參考資料

1. Charcot–Bouchard aneurysm - Wikipedia
2. Basal ganglia hemorrhage - Radiopaedia
3. Cerebral amyloid angiopathy-associated intracerebral hemorrhage - NIH