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115年:醫學六(1)

關於術中心電圖（ ECG）監測，下列何者錯誤？

AECG中的ST segment 代表心肌的再極化，對心肌缺血最敏感
B術中發生 myocardial ischemia ，表現常為 ECG ST segment depression
C術中發生的 myocardial ischemia 大多可以清楚定位缺血區域
D對缺血敏感度最高的 lead是V5，次之則是V4

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是**術中心肌缺血（Intraoperative Myocardial Ischemia）**的監測原理、ECG表現及其臨床限制。主要涉及麻醉學中對高風險病患進行心電圖監測的標準知識，特別是針對 ST 段變化的病理生理意義及導程（Lead）的選擇。

選項分析

  • A. ECG中的ST segment 代表心肌的再極化，對心肌缺血最敏感

    • 分析：雖然嚴格來說 T 波代表心室的快速再極化（Rapid Repolarization），但 ST 段對應於心室動作電位的高原期（Plateau phase, Phase 2），這是去極化結束到快速再極化開始之間的時期。在心肌缺血時，細胞膜電位改變主要影響再極化過程，導致 ST 段的偏移（上升或下降）。因此，臨床上描述 ST 段變化反映「再極化異常」是通用的概念，且 ST 段偏移確實是檢測心肌缺血最敏感的 ECG 指標。
    • 判定：此選項敘述在臨床應用上被視為正確。

  • B. 術中發生 myocardial ischemia ，表現常為 ECG ST segment depression

    • 分析：術中心肌缺血絕大多數（>90%）屬於第二型心肌缺血（Type 2 Ischemia / Demand-related），即供需不平衡導致的心內膜下缺血（Subendocardial ischemia）。這種缺血在 ECG 上的典型表現為水平或下斜型的 ST 段下降（ST depression）。ST 段上升（ST elevation，代表透壁性缺血或血管痙攣/斑塊破裂）在術中相對罕見。
    • 判定：此選項正確。

  • C. 術中發生的 myocardial ischemia 大多可以清楚定位缺血區域

    • 分析：
      1. 病理生理限制：如選項 B 所述，術中缺血多為 ST 段下降（心內膜下缺血）。與 ST 段上升（可定位特定冠狀動脈阻塞區域）不同，ST 段下降通常不具有定位價值（Non-localizing），它往往反映廣泛的供需失衡，而非單一血管支配區的病變。
      2. 監測設備限制：術中標準監測通常使用 3 導程或 5 導程系統（常用 Lead II 和 V5），而非診斷用的 12 導程 ECG。即使 Lead V5 對前側壁敏感，Lead II 對下壁敏感，但由於缺乏完整的胸前導程（V1-V6），且 ST 下降本身的非定位特性，要「清楚定位」缺血區域是非常困難且不可靠的。
    • 判定：此選項敘述錯誤，是本題的正確答案。

  • D. 對缺血敏感度最高的 lead是V5，次之則是V4

    • 分析：根據經典的麻醉學教科書（如 Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology）引用 London 等人的研究，單一導程檢測術中缺血的敏感度排名為：V5 (75%) > V4 (61%) > II (33%) > V5+II (80%)。雖然較新的研究（如 Landesberg）指出 V4 可能比 V5 更敏感，但在傳統考題與標準教科書教學中，仍多以 V5 為首選最敏感導程，V4 居次。
    • 判定：符合標準教科書敘述，視為正確。

答案解析

正確答案為 C。

主要理由在於術中心肌缺血的型態與定位能力。術中缺血多表現為廣泛性的 ST 段下降（Subendocardial ischemia），這種變化並不指向特定的冠狀動脈阻塞部位（不像 STEMI 的 ST 上昇可以直接對應血管支配區）。此外，手術中常規使用的 5 導程心電圖（監測 II, V5）覆蓋範圍有限，無法精確定位缺血的解剖位置。因此，「大多可以清楚定位」是錯誤的描述。

核心知識點

  1. 術中缺血型態：最常見為心內膜下缺血（Subendocardial ischemia），ECG 表現為 ST 段下降（Depression）。
  2. 導程敏感度（經典教學）：
    • 單一導程：V5 最敏感（主要監測左心室前側壁，由 LAD/LCx 供應）。
    • 組合導程：II + V5 是臨床最常用的組合（Lead II 監測右冠狀動脈供血的下壁及心律不整；V5 監測缺血）。
    • 次佳導程：V4。
  3. 定位限制：ST 段下降通常不具備血管定位價值（Non-localizing），且術中導程數有限。

參考資料

  1. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology, 6th/7th Edition. Chapter on Patient Monitoring / Electrocardiography.
  2. London MJ, et al. Intraoperative myocardial ischemia: localization by continuous 12-lead electrocardiography. Anesthesiology. 1988;69:232-241. (經典文獻確立 V5 的地位)
  3. Landesberg G. Monitoring for Myocardial Ischemia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2002. (討論 V4 vs V5 的敏感度，但考試通常依據 London 的經典數據)
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