下列那一條肌肉最可能遭扁桃腺癌侵犯，造成張口困難（trismus）？

本題觀念：

本題考查的是**扁桃腺癌（Tonsillar carcinoma）的局部侵犯模式以及與咀嚼肌群（Muscles of mastication）**的解剖位置關係。

核心概念在於了解口咽部（Oropharynx）的解剖結構。扁桃腺位於扁桃腺窩（Tonsillar fossa）內，其深層（外側）由上咽縮肌（Superior constrictor muscle）構成。緊鄰上咽縮肌外側的是副咽空間（Parapharyngeal space），而在此空間中最靠近扁桃腺的咀嚼肌就是內翼肌（Medial pterygoid muscle）。當扁桃腺癌向外側深層侵犯穿過上咽縮肌後，首先會侵犯到的就是內翼肌，引起肌肉痙攣或纖維化，導致患者無法張開嘴巴，即臨床上的張口困難（Trismus）。

選項分析

• A. 外翼肌（Lateral pterygoid muscle）：錯誤

  • 解剖位置：外翼肌位於顳下窩（Infratemporal fossa）較上方的位置，附著於蝶骨大翼和翼突外板，止於下頷髁頸部。
  • 功能：主要負責張口（壓低缺失）和下頷的前突。
  • 理由：雖然晚期癌症可能向上侵犯至此，但在解剖層次上，扁桃腺癌向外擴散會先遇到位置較低、較內側的內翼肌。此外，Trismus（牙關緊閉）通常是由於負責「閉口」的肌肉（如內翼肌、咬肌）受到刺激發生痙攣所致，而非張口肌受損。

• B. 咀嚼肌／咬肌（Masseter muscle）：錯誤

  • 解剖位置：咬肌位於下頷支（Ramus of mandible）的外側（淺層）。
  • 理由：扁桃腺位於下頷支的內側。腫瘤若要侵犯到咬肌，必須先穿過內翼肌、再穿過下頷骨（或繞過下頷切跡），路徑較遠。因此咬肌通常不是扁桃腺癌直接侵犯造成張口困難的首要肌肉。

• C. 內翼肌（Medial pterygoid muscle）：正確

  • 解剖位置：內翼肌位於下頷支的內側，正好與咬肌相對（兩者夾住下頷骨）。在口咽部，扁桃腺窩的外側壁是上咽縮肌，而緊貼著上咽縮肌外側的就是內翼肌。
  • 病理機制：當扁桃腺癌發生深部浸潤（Deep infiltration）時，會直接穿透扁桃腺窩侵入副咽空間，首先波及內翼肌。腫瘤的侵犯會導致肌肉發炎、痙攣或纖維化，使肌肉失去彈性並處於收縮狀態，導致嚴重的張口困難（Trismus）。這是口咽癌（特別是扁桃腺癌）晚期或深層侵犯的典型臨床徵兆。

• D. 頰肌（Buccinator muscle）：錯誤

  • 解剖位置：頰肌構成臉頰的肌肉層，位於口腔前庭的外側。它與上咽縮肌在翼下頷縫（Pterygomandibular raphe）處相連，位於扁桃腺的前方。
  • 理由：頰肌屬於表情肌，雖然輔助咀嚼（將食物推回齒列），但不是主要的閉口肌。其侵犯較少直接導致嚴重的骨骼性張口受限（Trismus），且位置偏前，非扁桃腺深層侵犯的首要目標。

答案解析

答案：C 扁桃腺癌最常見的擴散路徑是向外側直接侵犯。從解剖層次由內向外依序為：扁桃腺 → 上咽縮肌 → 頰咽筋膜 → 副咽空間 → 內翼肌（Medial pterygoid muscle） → 下頷支 → 咬肌。 因此，內翼肌是距離扁桃腺最近的咀嚼肌。當腫瘤侵犯此肌肉時，會引起肌肉的痙攣與攣縮，導致臨床上特徵性的張口困難（Trismus）。這一徵兆通常提示腫瘤已侵犯至咽旁間隙（T4a 或更晚期），預後相對較差。

核心知識點

1. 張口困難（Trismus）的定義與成因：指張口受限（通常 < 35mm）。在頭頸癌中，最常見的原因是腫瘤侵犯內翼肌（Medial pterygoid m.）或顳肌（Temporalis m.），或者放療後的纖維化。
2. 扁桃腺的毗鄰解剖：
   • 內側：口咽腔。
   • 外側（深層）：上咽縮肌（Superior constrictor）、副咽空間（Parapharyngeal space）、內翼肌。
   • 重要神經血管：舌咽神經（CN IX）與頸內動脈（ICA）亦位於扁桃腺窩外側的副咽空間內，手術時需特別留意。
3. 癌症分期暗示：若扁桃腺癌患者出現張口困難，代表腫瘤已突破黏膜層，侵犯到深層肌肉（內翼肌），這通常將腫瘤分期推向 T4（侵犯深層肌肉或骨骼結構），改變治療計畫（可能需要更廣泛的手術或同步化放療）。

參考資料

1. Tonsillar Cancer - StatPearls: "Untreated tonsillar cancer will result in gradual growth and invasion of local structures. Invasion of the lateral pterygoid muscle..." (Note: While some sources list lateral, standard anatomy and clinical presentation for tonsillar origin favor medial pterygoid first due to proximity).
2. Etiopathogenesis of Trismus in Patients With Head and Neck Cancer: "In the head and neck cancer setting, trismus can result from local invasion... into critical structures of mastication including the masseter and pterygoid muscles... Among them, the patients with cancer of the tonsils are the one most prone to develop trismus."
3. TeachMeAnatomy - Muscles of Mastication: 確認內翼肌位於下頷支內側，緊鄰口咽壁。