依照圖中胎兒的方向，當肩難產發生時，小明是接生醫師，下列敘述何者最不適當？

本題觀念：

肩難產（Shoulder Dystocia）的急救處理流程與各項手法的解剖位置、操作細節及有效性比較。主要依據 HELPERR 口訣與相關臨床指引（如 ACOG, RCOG）。

影像分析：

1. 胎頭方向：圖中可見胎頭已娩出，胎兒臉部朝向產婦的右大腿（畫面左側），後腦勺（Occiput）朝向產婦的左大腿（畫面右側）。
2. 胎兒方位判定：胎頭發生外轉（Restitution）後，臉朝右、枕部朝左，顯示胎兒的背部（Back）位於母體左側。
3. 肩膀位置：在此方位下，胎兒的雙肩應位於母體的前後徑（Anterior-Posterior diameter）或接近前後徑。
   • 前肩（Anterior shoulder）：為胎兒的左肩，卡在恥骨聯合後方。
   • 後肩（Posterior shoulder）：為胎兒的右肩，位於薦骨凹（Sacral hollow）方向。

選項分析：

• A. 由助手協助在恥骨上方加壓

  • 正確。此為 Suprapubic pressure (Mazzanti maneuver)。助手在恥骨聯合上方施壓，方向應由胎兒背側往腹側推（或垂直向下），目的是縮小胎兒肩膀寬度（Bishoulder diameter）並協助前肩滑出。這是 HELPERR 流程中的 "P"，為第一線處置之一。

• B. 由助手協助將孕婦的腳與膝蓋上抬

  • 正確。此為 McRoberts maneuver。將產婦大腿過度屈曲並外展貼近腹部，可使骨盆前傾、拉直腰椎前凸（Lumbar lordosis），增加骨盆出口的前後徑。這是 HELPERR 流程中的 "L"，通常是首選的最不具侵入性且有效的方法。

• C. 小明右手進入下方肩膀後方，將胎兒肩膀做順時針方向旋轉

  • 正確（描述合理的操作）。
  • 解剖與手法分析：
    • 手部選擇：醫師面對產婦會陰，"下方肩膀" 即後肩（胎兒右肩）。由於胎兒背部在母體左側（醫師的右手順手側），後肩的"後方"（背側）位於母體左側（3點鐘方向）。醫師使用右手進入母體左側陰道是順手且正確的。
    • 旋轉方向：醫師右手抵住後肩的背側（Posterior aspect），施力方向是由母體左側推向母體右側（由3點鐘推向9點鐘方向）。以時鐘方向來看（6點->9點->12點），這是**順時針（Clockwise）**旋轉。
    • 效果：此動作屬於 Reverse Woods' Screw maneuver（或對後肩操作的 Rubin maneuver 變形）。將後肩往順時針方向旋轉，有助於將原本卡在前後徑的肩膀轉入較寬的斜徑（Oblique diameter），解除難產。因此，此敘述在解剖學與操作力學上是適當的。

• D. 旋轉式手法（ corkscrew maneuver ）的功效較其他方法要來的有效

  • 最不適當。
  • 證據比較：根據多項大型研究與權威教科書（如 Williams Obstetrics），在各項二線手法（Internal maneuvers）中，**娩出後手（Delivery of the posterior arm）**通常被認為是成功率最高的單一手法（成功率約 84%），優於旋轉手法（Woods/Rubin，成功率約 72%）。
  • 第一線比較：McRoberts maneuver 加上恥骨上加壓雖然在嚴重難產中可能失敗，但在所有肩難產案例中解決了絕大多數（40-90%）的情況，且併發症最少，因此是黃金標準的首選。
  • 選項 D 宣稱旋轉手法的功效 "較其他方法（包含娩出後手或第一線手法）更有效"，這與現行醫學證據不符。

答案解析

答案選 D。 選項 A、B 為標準第一線處置；選項 C 描述的是正確執行的 Reverse Woods' Screw 旋轉手法（針對背部在左側的胎兒）；選項 D 的敘述錯誤，因為文獻指出「娩出後手」通常具有比「旋轉手法」更高的成功率，且不應貿然斷言旋轉手法比所有其他方法有效。

核心知識點

肩難產處理流程 (HELPERR)：

1. H (Help): 呼叫支援。
2. E (Episiotomy): 考慮會陰切開（主要是為了增加手部操作空間，而非直接解除骨阻力）。
3. L (Legs): McRoberts maneuver（第一線，成功率高）。
4. P (Pressure): Suprapubic pressure（第一線，協助前肩脫困）。
5. E (Enter): 陰道內旋轉手法。
   • Rubin II: 推前肩的後側（向胸口方向），內收肩膀。
   • Woods' Screw: 推後肩的前側（向背部方向），旋轉180度。
   • Reverse Woods' Screw: 推後肩的後側，向反方向旋轉。
6. R (Remove): Delivery of posterior arm（娩出後手，成功率極高，但骨折風險稍增）。
7. R (Roll): Gaskin maneuver（趴跪姿）。

參考資料

1. Williams Obstetrics, 26th Edition, Chapter 27: Shoulder Dystocia.
2. ACOG Practice Bulletin No. 178: Shoulder Dystocia.
3. Hoffman MK, et al. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol. 2011. (指出娩出後手成功率優於旋轉手法)