63歲男性病人因左側耳朵悶悶的不適，到耳鼻喉科看診，根據所附兩張MRI影像判斷，下列何者為最可能的診斷？

本題觀念：

單側中耳積水 (Unilateral Otitis Media with Effusion, OME) 在成年人（特別是華人男性）是鼻咽癌 (Nasopharyngeal Carcinoma, NPC) 的典型且重要的早期徵兆。 此題考查的是臨床醫師對於「成人單側耳悶」的警覺性，以及判讀頭頸部 MRI 基本解剖構造（特別是鼻咽部與乳突氣房）的能力。

影像分析：

本題提供兩張 MRI 影像，分別為 T2WI (左圖) 與 T1+C (右圖，打藥後)：

1. 左圖 (T2WI - 橫切面)：

   • 左側乳突氣房 (Left Mastoid Air Cells)：呈現高訊號 (亮白色)。正常的乳突氣房應充滿空氣，呈現黑色 (signal void)。此處的高訊號代表內部充滿液體，即乳突積液 (Mastoid effusion) 或中耳積水。
   • 左側上頷竇 (Left Maxillary Sinus)：前方可見左側上頷竇也呈現極高訊號，顯示有鼻竇炎或液體滯留（這在 NPC 病人中常見，因腫瘤可能阻塞鼻道或耳咽管開口附近的淋巴引流，但非絕對特異）。
   • 鼻咽部 (Nasopharynx)：左側鼻咽壁相較於右側顯得飽滿、不對稱。

2. 右圖 (T1+C - 橫切面，顯影劑增強)：

   • 左側鼻咽部 (Left Nasopharynx)：在左側 Fossa of Rosenmüller (羅氏窩/側隱窩) 區域，可見一個明顯的顯影軟組織腫塊 (Enhancing soft tissue mass)。
   • 解剖關聯：此腫塊的位置剛好位於耳咽管 (Eustachian tube) 開口的後上方。腫塊壓迫或阻塞了耳咽管，導致中耳通氣不良，負壓產生並引發液體滲出，進而形成左圖所見的乳突/中耳積水。
   • 對比右側：右側的 Fossa of Rosenmüller 結構清晰，呈現正常的凹陷狀。

綜合判斷：左側鼻咽腫塊 + 左側中耳/乳突積水 = 典型鼻咽癌表現。

選項分析

• A. 細菌性中耳炎 (Bacterial Otitis Media)：
  • 通常表現為急性耳痛、發燒。影像上雖會有中耳積液，但不會在鼻咽部看到實質性的強化腫塊。此選項無法解釋鼻咽部的病灶。
• B. 淋巴瘤 (Lymphoma)：
  • 鼻咽部的淋巴瘤通常表現為雙側對稱、體積較大且均質的腫塊，常瀰漫性侵犯 Waldeyer's ring。雖然淋巴瘤也可能造成阻塞，但 NPC 在流行病學（台灣為高盛行區）及特定解剖位置（源自 Fossa of Rosenmüller）的特徵上更為吻合。
• C. 鼻咽癌 (Nasopharyngeal Carcinoma, NPC)：
  • 正確答案。
  • 臨床表現：63歲男性，左耳悶塞感（單側中耳積水症狀）。這是 NPC 非常經典的早期症狀，約有 30-40% 的患者以此為初發表現。
  • 影像特徵：MRI 顯示腫瘤位於好發部位 (Fossa of Rosenmüller)，並伴隨同側乳突積水 (Mastoid effusion)。這完全符合 NPC 的診斷。
• D. 中耳的珍珠瘤 (Cholesteatoma of Middle Ear)：
  • 珍珠瘤是位於中耳腔或乳突內的角質化上皮囊腫。MRI 的典型表現是在 DWI (擴散權重影像) 上呈現高訊號 (限制擴散)，且在 T1+C 上不會有中央顯影 (Non-enhancing)。
  • 本題的病灶中心位於鼻咽部而非中耳，且該腫塊有顯影，故排除中耳珍珠瘤。中耳的訊號異常純粹是積水造成的次發性變化。

答案解析

病人為中老年男性，主訴單側耳悶。MRI 顯示左側鼻咽部（羅氏窩）有強化腫塊，並導致左側乳突氣房積水。這是鼻咽癌阻塞耳咽管的典型表現。在台灣，鼻咽癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，任何成人單側中耳積水都必須優先透過鼻咽內視鏡或影像檢查排除 NPC。

核心知識點

1. Red Flag: 成人（尤其是單側）不明原因的中耳積水/漿液性中耳炎 (Serous Otitis Media) $\rightarrow$ 必須排除鼻咽癌。
2. 解剖位置: 鼻咽癌最常好發於 Fossa of Rosenmüller (羅氏窩)。
3. MRI 判讀重點:
   • T2WI 高訊號 在乳突/中耳 = 積水 (Effusion)。
   • T1+C 強化腫塊 在鼻咽側壁 = 腫瘤本體。
   • 確認兩者之因果關係 (腫瘤阻塞耳咽管 $\rightarrow$ 積水)。

參考資料

1. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:203-209. (MRI of Nasopharyngeal Carcinoma)
2. RadioGraphics 2011;31:549-569. (Nasopharyngeal Carcinoma: Recognition and Staging)
3. 台灣家庭醫學醫學會 - 鼻咽癌的早期診斷與篩檢。