評估病人接受 total parenteral nutrition （TPN）之水分需求，下列敘述何者正確？

本題觀念：

本題主要考驗針對不同病理狀態下，全靜脈營養（Total Parenteral Nutrition, TPN）處方中水分需求（Fluid Requirements）的調整原則。

藥師在評估 TPN 病人的水分需求時，必須根據體液平衡（Fluid Balance）的生理原則：

1. 基礎需求：一般成人約為 30-40 mL/kg/day。
2. 額外流失（增加需求）：如發燒、燒傷、腸胃道流失（腹瀉、嘔吐、廔管）、尿崩症等，需增加水分補充。
3. 排出受阻（減少需求/限水）：如腎衰竭（少尿/無尿期）、心臟衰竭（體液蓄積）、肝衰竭（腹水/水腫）等，需限制水分攝取以避免體液過負荷（Fluid Overload）。

選項分析

• A. renal failure：水分需求減少 (正確)

  • 解析：腎衰竭（Renal Failure）病人，特別是在急性腎損傷（AKI）的少尿期或末期腎病（ESRD）未洗腎前，腎臟排除水分的能力顯著下降。若給予正常量的水分，極易導致體液過負荷、肺水腫及高血壓。因此，臨床指引建議此類病人的 TPN 水分應予以限制（Fluid Restriction），通常僅給予「不感流失量（Insensible loss，約 500-700 mL）＋ 前一日尿量」的水分。
  • 結論：水分供給量應減少。

• B. severe gastrointestinal loss：水分需求減少 (錯誤)

  • 解析：嚴重的腸胃道流失（如嚴重腹瀉、嘔吐、高流量腸造口或廔管流失）會導致體液與電解質的大量喪失。為了維持血液動力學穩定並預防脫水，必須給予額外的水分與電解質來補償這些流失量（Replacement of losses）。
  • 結論：水分需求應顯著增加。

• C. heart failure：水分需求增加 (錯誤)

  • 解析：心臟衰竭（Heart Failure）病人心臟幫浦功能受損，無法有效將血液打出，容易造成鬱血性心衰竭（CHF），引發周邊水腫或肺水腫。治療原則之一是減輕心臟的前負荷（Preload），因此通常需要嚴格限制水分與鈉鹽的攝取。給予過多水分會惡化心衰竭症狀。
  • 結論：水分需求應減少（限水）。

• D. burn：水分需求減少 (錯誤)

  • 解析：燒傷（Burn）病人因皮膚屏障受損，導致大量體液經由蒸發流失（Evaporative water loss），且因微血管通透性增加造成體液滲漏至組織間隙。燒傷病人的體液需求量極大（需依據 Parkland formula 等公式計算），屬於高代謝且高體液需求的狀態。
  • 結論：水分需求應顯著增加。

答案解析

正確答案為 (A) renal failure ：水分需求減少。

在 TPN 的臨床照護中，腎衰竭與心臟衰竭是兩大需要「限制液體容積」的主要適應症，以避免器官負擔加重；而燒傷、發燒、腸胃道大量流失則是需要「增加液體容積」的主要情況。選項 A 正確描述了腎衰竭病人的水分調整方向。

核心知識點

藥師國考備考重點整理：

1. 水分需求增加 (Increased Requirements)：

   • 發燒 (Fever)：體溫每上升 1°C，水分需求約增加 10-12%。
   • 燒傷 (Burn)：蒸發流失量大，需大量補水。
   • 腸胃道流失 (GI Loss)：嘔吐、腹瀉、引流管/廔管流失。
   • 代謝亢進：甲狀腺機能亢進、嚴重創傷。
   • 多尿症：尿崩症、高血糖利尿。

2. 水分需求減少/限水 (Decreased Requirements / Fluid Restriction)：

   • 腎衰竭 (Renal Failure)：少尿/無尿，無法排泄水分。
   • 心臟衰竭 (Heart Failure)：易體液蓄積、肺水腫。
   • 肝衰竭 (Liver Failure)：腹水、水腫。
   • SIADH (抗利尿激素分泌不當症候群)：體內水分滯留，需限水。

參考資料

1. MSD Manuals - Parenteral Nutrition (Nutritional Requirements and Formula Content).
2. LITFL (Life in the Fast Lane) - Total Parenteral Nutrition (Fluid & Electrolytes).
3. ASPEN Guidelines - Fluid and electrolyte management in parenteral nutrition.
4. 高雄榮民總醫院重症醫學部 - 營養照護 (特殊疾病營養評估與需求).