Clostridioides difficile 初次感染，依其嚴重程度，下列處方何者最適當？

本題觀念：

本題考查 Clostridioides difficile (困難梭狀桿菌) 感染 (CDI) 的嚴重度分級與對應的治療指引。依據最新的 IDSA/SHEA 2017 指引及 2021 年更新版，治療策略已根據嚴重度 (Nonsevere, Severe, Fulminant) 進行了明確劃分，且藥物選擇順位有所變動（Fidaxomicin 躍升為首選，Metronidazole 退居替代療法）。

選項分析

• A. nonsevere，metronidazole 250 mg PO Q8H：錯誤。

  • 藥物地位：依據 IDSA 2017/2021 指引，Metronidazole 已不再是成人 CDI 的首選藥物（即使是輕度感染），僅在 Fidaxomicin 或 Vancomycin 無法取得時才作為替代療法。
  • 劑量錯誤：若必須使用 Metronidazole，標準劑量為 500 mg PO Q8H (TID)。選項中的 250 mg 劑量不足（此劑量為舊時代或兒童劑量概念，不符合成人標準治療）。

• B. severe，vancomycin 125 mg PO Q6H：正確。

  • 定義符合：Severe CDI (白血球 $\ge$ 15,000 或 Creatinine $\ge$ 1.5 mg/dL) 的治療建議中，Fidaxomicin 200 mg BID 為首選，而 Vancomycin 125 mg PO QID (Q6H) 為標準替代療法 (Alternative preferred)。
  • 劑量正確：自 2017 年指引更新後，Severe CDI 的口服 Vancomycin 劑量與 Non-severe 相同，皆為 125 mg QID，不再建議常規使用 500 mg (除非是 Fulminant)。此選項完全符合指引建議。

• C. severe，fidaxomicin 200 mg PO Q8H：錯誤。

  • 頻次錯誤：Fidaxomicin 的標準劑量為 200 mg BID (Q12H)，而非 Q8H。Fidaxomicin 具有較長的抗生素後效應 (Post-antibiotic effect)，每日兩次給藥即可。

• D. fulminant with ileus ，metronidazole 500 mg IV Q8H ＋vancomycin 250 mg rectal enema Q6H：錯誤。

  • 灌腸劑量錯誤：對於 Fulminant CDI (尤其是合併腸阻塞 Ileus)，IDSA 指引建議使用 Vancomycin retention enema，標準劑量為 500 mg 溶於 100 mL 生理食鹽水中，每 6 小時一次。選項中的 250 mg 低於建議標準。
  • 治療完整性：Fulminant 的標準治療應包含「高劑量口服/鼻胃管 Vancomycin (500 mg QID)」加上「靜脈注射 Metronidazole」。若有腸阻塞 (Ileus)，則再「加上」直腸灌注 Vancomycin。選項 D 雖提及 IV Metronidazole 和 Enema，但灌腸劑量錯誤是主要考點。

答案解析

答案為 (B)。 選項 B 的處方 (Vancomycin 125 mg PO Q6H) 完全符合 IDSA 2017/2021 指引中針對 Severe CDI 的治療建議（作為 Fidaxomicin 以外的標準選項）。其他選項皆有劑量或給藥頻次的明顯錯誤。

核心知識點

1. CDI 嚴重度分級 (IDSA 2017/2021)：

   • Non-severe: WBC < 15,000 且 SCr < 1.5 mg/dL。
   • Severe: WBC $\ge$ 15,000 或 SCr $\ge$ 1.5 mg/dL。
   • Fulminant: 合併低血壓、休克、腸阻塞 (Ileus) 或巨結腸 (Megacolon)。

2. 治療首選 (Initial Episode)：

   • Non-severe / Severe: 首選 Fidaxomicin 200 mg BID x 10 days。替代方案為 Vancomycin 125 mg QID x 10 days。
   • Fulminant: Vancomycin 500 mg PO/NG QID + Metronidazole 500 mg IV Q8H。若有腸阻塞，加用 Vancomycin 500 mg PR Q6H (rectal enema)。

3. 藥師國考重點：

   • Metronidazole 不再是一線用藥 (除非無藥可用，劑量為 500 mg TID)。
   • Vancomycin 治療 Severe CDI 的劑量是 125 mg，而非 500 mg (500 mg 是用於 Fulminant)。
   • Fidaxomicin 頻次為 Q12H。

參考資料

1. Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clinical Infectious Diseases, Volume 73, Issue 5, 1 September 2021.
2. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the IDSA and SHEA. Clinical Infectious Diseases, Volume 66, Issue 7, 19 March 2018.