85歲罹患頭頸癌五年的病人，BUN 30mg/dL、creatinine 2.1mg/dL、TPR 37.5°C、98次/分、24次/分、BP140/98mmHg，最近表示癌症傷口疼痛，分數為8分，選用下列何種止痛劑最適當?

本題觀念：

癌症疼痛處置依據 WHO 三階梯（WHO analgesic ladder）原則：

1. 分級評估疼痛強度（0–10 分量表）
2. 7–10 分屬「重度疼痛」，需直接使用第三階（strong opioid）
3. 同時考量病人共病（如腎功能不全）對不同止痛藥的安全性影響

選項分析

• 選項 A ibuprofen
  ‧ NSAID 易抑制腎前列腺素，降低腎血流及 GFR；老人或已有 CKD 時，急性腎損風險顯著升高(pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
  ‧ 屬「第一階」藥物，對 8 分重度癌痛效力不足
  → 腎毒性高又緩解不足，非首選

• 選項 B meperidine
  ‧ 代謝產物 normeperidine 主要經腎排除，在腎功能下降時易累積，引發譫妄、癲癇樣抽搐等神經毒性；長者更易中毒，因此各大指引皆建議避免慢性使用、尤其 CKD 病人禁用(globalrph.com)
  ‧ 止痛效力不及其他強效 opioid，且不適用慢

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