ExamWise
114年:內專

下列何者不是急性心衰竭的理學檢查或臨床觀察可能的發現。

A聽診的時候可以聽到囉音 (rales)。
B頸靜脈壓力(jugular venous pressure)上升，腹部頸靜脈回流(abdominojugular reflux)上升。
C出現交替脈(pulsus alternans )。
D出現高脈搏壓(pulse pressure)。
E聽診時S3變大聲，P2變得明顯。

詳細解析

本題觀念：

本題考查急性心衰竭 (Acute Heart Failure, AHF) 的理學檢查發現與血液動力學變化。急性心衰竭的臨床表現主要可歸納為「鬱血 (Congestion)」與「低灌流 (Hypoperfusion)」兩大類。理學檢查能反映心臟幫浦功能衰竭 (Pump failure) 導致的心輸出量下降及體液滯留。

選項分析

  • A. 聽診的時候可以聽到囉音 (rales)。

    • 正確。急性左心衰竭會導致肺微血管楔壓 (PCWP) 上升，液體滲漏至肺泡形成肺水腫 (Pulmonary edema)。聽診時雙側肺野（特別是下肺葉）出現濕囉音 (Rales/Crackles) 是典型的鬱血徵象。

  • B. 頸靜脈壓力(jugular venous pressure)上升，腹部頸靜脈回流(abdominojugular reflux)上升。

    • 正確。這是右心衰竭或全心衰竭導致體循環靜脈鬱血的徵象。JVP 上升反映右心房壓力 (RAP) 升高；腹部頸靜脈回流 (Abdominojugular reflux, AJR) 測試陽性則進一步證實靜脈鬱血，且在診斷心衰竭時具有較高的特異性。

  • C. 出現交替脈 (pulsus alternans)。

    • 正確。交替脈是指在規則的心律下，脈搏強度出現強弱交替的現象。這是嚴重左心室收縮功能不全 (Severe LV systolic dysfunction) 的特異性徵象。其成因與法蘭克-史達林機制 (Frank-Starling mechanism) 及心肌鈣離子循環異常有關，常見於嚴重且已代償失調的心衰竭患者。

  • D. 出現高脈搏壓 (pulse pressure)。

    • 不正確 (即為本題答案)。
    • 解析：脈搏壓 (Pulse Pressure, PP) = 收縮壓 - 舒張壓，其大小主要由心搏出量 (Stroke Volume, SV) 和動脈順應性決定。在急性心衰竭（特別是收縮性心衰竭 HFrEF 或心因性休克）時，由於心臟幫浦功能受損，心搏出量 (SV) 顯著下降，導致收縮壓降低，而舒張壓因代償性交感神經興奮引起的周邊血管阻力 (SVR) 上升而維持或升高。這導致脈搏壓變窄 (Narrow pulse pressure)，而非變高。
    • 例外與鑑別：雖然主動脈閉鎖不全 (AR) 引起的心衰竭會有高脈搏壓，或是高血壓危象 (Hypertensive crisis) 導致的 AHF 可能伴隨較高的脈壓，但在描述典型急性心衰竭（低輸出量狀態）的通用理學檢查特徵時，「窄脈壓」才是反映心輸出量不足 (Low Output) 的危險徵象。相比之下，A、B、C、E 均為心衰竭本身的直接病理生理表現。

  • E. 聽診時S3變大聲，P2變得明顯。

    • 正確。
    • S3 (第三心音)：稱為心室奔馬音 (Ventricular gallop)，產生於舒張早期血液快速充盈撞擊擴張或順應性差的心室壁。S3 是成人心衰竭與容量過負荷 (Volume overload) 的高度特異性徵象。
    • P2 (第二心音肺動脈成分) 變明顯：左心衰竭常導致肺靜脈高壓，進而逆行傳導引起肺動脈高壓 (Pulmonary Hypertension, Group 2)。肺動脈壓力上升會導致 P2 關閉聲音增強 (Accentuated P2)。

答案解析

答案為 D。急性心衰竭的核心病理生理變化之一是心輸出量 (Cardiac Output) 和心搏出量 (Stroke Volume) 的下降。由於脈搏壓 (Pulse Pressure) 與心搏出量成正比，因此典型的心衰竭表現為脈搏壓變窄 (Narrow pulse pressure)。出現高脈搏壓通常見於主動脈閉鎖不全、動靜脈廔管、甲狀腺亢進等高輸出量狀態，或是老年單純收縮性高血壓，並非急性心衰竭本身導致的典型變化。

核心知識點

  1. 急性心衰竭的兩大表現主軸：
    • 鬱血 (Congestion)：肺囉音 (Rales)、JVP 上升、AJR 陽性、周邊水腫、S3 (容量過負荷)。
    • 低灌流 (Hypoperfusion)：窄脈壓 (Narrow pulse pressure)、四肢冰冷、意識改變、低血壓、交替脈 (Pulsus alternans)。
  2. 交替脈 (Pulsus Alternans)：規則心律下脈搏強弱交替，提示嚴重左心室收縮功能障礙。
  3. 脈搏壓 (Pulse Pressure)：
    • 變窄 (< 25% 收縮壓)：提示低心搏出量 (Low SV)，見於心衰竭、心因性休克、心包膜填塞。
    • 變寬：見於主動脈閉鎖不全 (AR)、動脈硬化、高輸出量衰竭。

參考資料

  1. StatPearls - Pulsus Alternans: "A finding of pulsus alternans is indicative of severe left-sided heart failure."
  2. Cleveland Clinic - Pulse Pressure: "A narrow pulse pressure... happens when your heart isn't pumping enough blood, like in heart failure."
  3. Medscape - Heart Failure Clinical Presentation: "In severe heart failure... the proportional pulse pressure may be markedly reduced."
  4. MSD Manuals - Acute Heart Failure: Lists rales, elevated JVP, and S3 as key findings.
了解本站架構