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115年:營養膳療(1)

有關肺部惡病質（pulmonary cachexia）的症狀和營養照護敘述，下列何者錯誤？

Aanorexia是典型的症狀
B熱量需求依目前體重給予 40 kcal/kg
C病人肌肉大量流失，有嚴重的負氮平衡
D當熱量攝取不足或脫水時可能會造成疲勞和便秘

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是**肺部惡病質（Pulmonary Cachexia）的臨床表現及其營養照護原則，特別是針對慢性阻塞性肺病（COPD）患者。肺部惡病質是COPD晚期常見的併發症，特徵為非預期性的體重減輕（特別是去脂體重/肌肉流失）。營養照護的重點在於提供足夠營養以維持呼吸肌功能，但同時需避免過度餵食（Overfeeding）**導致二氧化碳（CO2）產生過多，加重呼吸衰竭。

選項分析

  • A. anorexia是典型的症狀 (正確)

    • 分析：厭食（Anorexia）是肺部惡病質和COPD晚期患者非常常見的症狀。原因包括呼吸困難導致進食困難、橫膈膜壓迫胃部導致早飽感、慢性發炎因子（如TNF-α, IL-6）抑制食慾、以及藥物副作用等。厭食是導致惡病質中體重下降的主要驅動因素之一。

  • B. 熱量需求依目前體重給予 40 kcal/kg (錯誤，為本題答案)

    • 分析：這是本題的錯誤選項。
      1. 避免過度餵食與高二氧化碳負荷：COPD患者的營養照護原則強調「足夠但不超量」。過高的熱量攝取（特別是碳水化合物）會增加CO2的產生（高呼吸商 RQ），加重肺部的通氣負擔，甚至誘發高碳酸血症或呼吸衰竭。
      2. 標準建議熱量：一般臨床指引（如ESPEN, ASPEN）建議COPD患者的維持熱量約為 25-30 kcal/kg/day，若需增重（Repletion）則可稍微提高至 30-35 kcal/kg/day，或設定為基礎代謝率（BEE/REE）的 1.2-1.3 倍。
      3. 40 kcal/kg 過高：給予 40 kcal/kg 通常被認為過於積極，容易造成 過度餵食（Overfeeding） 及 再餵食症候群（Refeeding Syndrome） 的風險，且會顯著增加呼吸肌做功的負擔，這對肺功能已受損的患者是有害的。
      4. 體重基準：對於惡病質（體重過輕）患者，計算熱量時若依「目前體重」給予高係數（如45 kcal/kg）或許在某些極端增重計畫中可見，但在考試的一般性原則中，30-35 kcal/kg 是較為安全且標準的上限，40 kcal/kg 被視為錯誤的過量數值。

  • C. 病人肌肉大量流失，有嚴重的負氮平衡 (正確)

    • 分析：肺部惡病質的核心病理生理特徵就是肌肉耗損（Muscle Wasting），即去脂體重（Fat-Free Mass, FFM）的流失。這反映了體內蛋白質分解大於合成的狀態，即負氮平衡（Negative Nitrogen Balance）。雖然穩定的COPD惡病質患者可能處於慢性低度發炎而非急性重症的「極度」高代謝狀態，但在惡病質進展期或急性發作期，確實存在顯著的肌肉流失與負氮平衡，因此描述為有「嚴重的負氮平衡」（相對於健康人）在考題語境下是可接受的正確描述。

  • D. 當熱量攝取不足或脫水時可能會造成疲勞和便秘 (正確)

    • 分析：熱量與營養攝取不足會導致肌肉無力與全身性疲勞（Fatigue）。脫水（Dehydration）以及纖維攝取不足是導致便秘（Constipation）的主要原因。便秘對COPD患者尤為不利，因為用力排便會增加腹內壓與耗氧量，引發呼吸困難。因此，這是一個正確的臨床觀察與照護重點。

答案解析

答案為 B。 主要的錯誤在於熱量設定過高（40 kcal/kg）。針對肺部惡病質或COPD患者，營養支持的黃金準則是「避免過度餵食」（Avoid Overfeeding），以防止二氧化碳堆積導致呼吸性酸中毒。標準建議熱量通常落在 25-35 kcal/kg 之間。給予 40 kcal/kg 會大幅增加代謝產生的CO2，加重肺部負擔，不符合肺病營養照護的安全原則。

核心知識點

  1. COPD/肺部惡病質營養原則：
    • 熱量：25-30 kcal/kg（維持）至 30-35 kcal/kg（增重）。切忌過量。
    • 蛋白質：高蛋白飲食，建議 1.2-1.7 g/kg，以對抗肌肉流失（Sarcopenia）。
    • 呼吸商（RQ）：脂肪的RQ（0.7）低於碳水化合物（1.0）。對於CO2滯留嚴重者，建議採高脂低醣飲食（如專用配方 Pulmocare），脂肪比例可達30-50%。
    • 進食策略：少量多餐，避免胃脹氣壓迫橫膈膜；質地軟、易咀嚼，減少進食耗氧。
  2. 臨床表徵：
    • 體重減輕（特別是肌肉量）、厭食、疲勞、便秘、呼吸肌無力。
    • BMI < 21 或 < 20 常被視為營養不良的高風險指標。

參考資料

  1. ESPEN guidelines on nutrition in clinical practice: Respiratory diseases. (ESPEN 指引建議 COPD 患者熱量約 30 kcal/kg).
  2. Nutritional Support of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) - MDPI (建議 25-30 kcal/kg，增重可至 45 但需謹慎，一般避免過高).
  3. Krause's Food & the Nutrition Care Process. (教科書標準：COPD 能量需求約 1.2-1.3 x REE 或 25-30 kcal/kg).
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