115年:重症呼治(2)
55 歲男性，四肢發紺，右下肺呼吸音變弱。未使用氧氣時，動脈血氣體分析結果：pH 7.45，PaO₂ 50 mm Hg，PaCO₂ 35 mm Hg，HCO₃⁻ 24 mEq/L，血比容（Hct）65％，此時肺泡－動脈氧壓差（A-a gradient）約為多少？
A56
B72
C48
D65
詳細解析
本題觀念
肺泡－動脈氧壓差（A–a gradient）是評估肺泡氧氣進入動脈血效率的重要工具。它不是血液攜氧量，也不是單看 PaO₂ 的數字，而是先估算肺泡氧分壓（PAO₂），再與動脈氧分壓（PaO₂）相減。這個差值受到通氣／灌流失衡、肺內分流及擴散障礙影響；若只是單純肺泡通氣不足，A–a gradient 通常不會明顯增加。
本題在海平面、未使用氧氣的室內空氣條件下計算。PaCO₂ 是肺泡氣體公式中的關鍵資料；pH 與 HCO₃⁻可協助判斷酸鹼狀態，但不直接代入 A–a gradient。Hct 65%可使血液攜氧量及發紺表現受到影響，卻不會取代公式中的 PAO₂ 或 PaO₂。
選項分析
- A：56 mmHg，正確。 室內空氣 FiO₂ 約為 0.21，海平面大氣壓約 760 mmHg，水蒸氣壓約 47 mmHg，呼吸商以 0.8 估算。因此 PAO₂ ≈ (760−47)×0.21 − (PaCO₂/0.8) = 713×0.21 − (35/0.8) ≈ 149.7−43.8 = 106 mmHg。再以 PAO₂−PaO₂ 計算：106−50≈56 mmHg，故選 A。
- B：72 mmHg，錯誤。 這個數值高於依本題 PaCO₂ 及室內空氣條件計算出的肺泡氧分壓差，不能由題目所給的 ABG 直接得到。若誤把某些血氧或估計值當成氧壓差，可能產生此類偏高結果。
- C：48 mmHg，錯誤。 這不是使用完整肺泡氣體公式所得的結果。計算時若忽略 PaCO₂ 對肺泡氧分壓的消耗，或錯把 PaO₂ 與其他氧合指標相減，都可能得到不相符的數字。
- D：65 mmHg，錯誤。 65 是 Hct 的百分比，不是氧壓差。Hct 代表紅血球在血液中的比例，會影響血紅素攜氧量；A–a gradient 則是壓力單位的 PAO₂ 與 PaO₂ 相減，兩者概念不同。
答案解析
依標準海平面室內空氣假設，PAO₂ 約 106 mmHg，PaO₂ 為 50 mmHg，所以 A–a gradient 約 56 mmHg，答案為 A。這個差值明顯大於健康成人在相同條件下常見的範圍，配合發紺與右下肺呼吸音變弱，提示肺部氧合交換確有異常；可能涉及局部通氣不足、通氣／灌流失衡或分流。計算題仍應先完成公式，不要因 Hct 很高就把 65 當作答案。
核心知識點
- A–a gradient = PAO₂−PaO₂，單位為 mmHg。
- 室內空氣海平面可用 PAO₂≈(760−47)×0.21−PaCO₂/0.8。
- A–a gradient 增大常見於通氣／灌流失衡、肺內分流或擴散障礙；單純低通氣多為正常或接近正常。
- Hct 影響氧含量與發紺外觀，不直接代入 A–a gradient。