115年:專師外科
一位 69 歲病人接受 Hartmann 手術並建立永久性結腸造口。術後發現造口呈暗紫色，但內視鏡檢查顯示缺血僅限於造口表面，筋膜以下腸道血流正常。下列何者最適當？
A立即重新建立造口
B拆除造口縫線
C密切觀察並持續追蹤
D給予抗凝血治療
詳細解析
本題觀念
結腸造口呈暗紫色可能代表造口缺血，但顏色本身不能判定壞死深度；關鍵是缺血是否延伸到筋膜以下，以及深層腸道是否仍有血流。造口表面或黏膜的表淺缺血，在深部灌流正常時可先密切觀察並持續評估。若壞死進入筋膜以下，代表腹腔內的腸段也可能受損，便需要緊急外科探查或修訂。這名病人的內視鏡已確認缺血只在造口表面，筋膜以下腸道血流正常，因此現階段最適當的是追蹤缺血範圍與造口狀況，而非立即重做造口。表淺缺血仍可能增加日後造口狹窄的風險，需在後續照護中留意。
選項分析
- A 立即重新建立造口：不適當。 目前缺血局限於表面，且筋膜下腸道血流正常，沒有題目所述的深部壞死證據。若缺血或壞死延伸至筋膜以下，才需緊急手術探查及修訂；現在立刻重做造口超過現有證據所支持的處置。
- B 拆除造口縫線：不適當。 內視鏡已用來確認缺血深度，但題目沒有描述縫線過緊或縫線造成缺血。單純移除縫線不是表淺缺血且筋膜下灌流正常時的標準處置；處置應依缺血深度與是否進展判斷。
- C 密切觀察並持續追蹤：最適當。 表面缺血而筋膜以下血流正常，符合先觀察的條件。追蹤造口顏色、缺血或壞死範圍及造口功能；若發現範圍加深、延伸至筋膜以下，或深層腸道血流不再正常，應立即請外科團隊重新評估並考慮手術。連續追蹤時可比較顏色與缺血邊界變化，並確認造口功能；若暗紫範圍加深或擴大，應重新評估深度，不能只沿用先前表淺的判斷。
- D 給予抗凝血治療：不適當。 題目提供的是局部表面缺血，沒有血栓、栓塞或全身凝血問題的證據。依缺血深度選擇觀察或手術才是重點，抗凝血不能取代對造口深度與深部血流的評估。
答案解析
本題答案為 C，密切觀察並持續追蹤。造口顏色暗紫需要注意缺血，但內視鏡所見指出病灶僅限表面，筋膜下腸道血流仍正常，符合表淺造口缺血可觀察的情況。造口缺血的處置取決於深度：表淺者可追蹤並配合局部照護；若壞死低於筋膜，則需緊急手術探查或修訂。追蹤時也要留意後續狹窄風險。這樣既不忽略可能惡化的病灶，也避免在沒有深部壞死證據時立即再次手術。
核心知識點
- 造口暗紫提示可能缺血，需用內視鏡等方式判斷缺血深度，不能只依顏色決定是否重做造口。
- 表淺或筋膜以上缺血、筋膜下腸段仍有血流時，可密切觀察並持續追蹤。
- 缺血／壞死延伸至筋膜以下時，需緊急外科探查及修訂。
- 表淺壞死雖可觀察，但可能增加後續造口狹窄風險，仍須追蹤功能與變化。