115年:專師外科
一位 67 歲病人因低位直腸癌接受超低位前切除術合併迴腸造口術。術後第 6 天，迴腸造口引流量增加至 3400 mL / day，合併心跳 108 次 / 分、血壓 98 / 58 mmHg，CRP 持續上升、creatinine 升高。腹部僅輕度脹氣，無明顯腹膜炎。 下列何者處置最適當？
A補充水分與電解質，同時安排腹部及骨盆 CT，排除吻合口滲漏或腹腔感染
B立即安排造口關閉手術
C停止經口進食，開始 TPN，48 小時後再評估
D立即給予 loperamide 及大量補液，繼續觀察
詳細解析
本題觀念
術後迴腸造口每日流出 3,400 mL，已伴隨心搏過速、偏低血壓與肌酸酐升高，須先視為明顯水分及電解質流失並儘速復甦。這位病人同時在低位直腸吻合術後出現心跳加快與 CRP 持續上升；即使腹部只有輕度脹氣、沒有明顯腹膜炎，仍不能排除吻合口滲漏或骨盆腔感染。處置要同步補回流失並查明可逆原因，而非只壓低造口流量或延後評估。
選項分析
- A：最適當。 立即補充水分與電解質，記錄輸入、輸出及尿量，追蹤腎功能和電解質；同時安排腹部與骨盆電腦斷層，評估吻合口滲漏、腹腔或骨盆腔感染及其他可逆原因。先進行復甦，並由大腸直腸外科團隊依病人循環狀態與腎功能決定影像對比劑及時機。
- B：不適當。 立刻關閉造口不能處理目前的水分耗損，也未釐清可能的吻合口滲漏或感染。若吻合口仍有問題，未評估就關閉造口可能帶來額外風險；應先穩定病況並找出高流量與發炎指標上升的原因。
- C：不適當。 禁食及全靜脈營養並在 48 小時後再評估，會延誤處理循環容量不足、腎功能惡化與可能的腹內感染。營養支持可在釐清併發症後依需要安排，但不能取代眼前的補液、電解質監測及病因檢查。
- D：不適當。 補液方向必要，但只給 loperamide 並觀察不足以處理心搏過速、血壓偏低、肌酸酐升高及 CRP 持續上升。止瀉藥不能取代對吻合口滲漏、膿瘍或阻塞的評估；待循環穩定並排除需要優先處理的併發症後，才考慮將減少流量的藥物納入後續管理。
答案解析
本題最適當處置為 A。每日 3,400 mL 造口流出合併心跳 108 次／分、血壓 98／58 mmHg 與肌酸酐升高，提示水分與電解質流失已影響循環及腎功能，應先補液並密切監測尿量、腎功能和電解質。術後第 6 天的持續心搏過速與 CRP 上升也提高吻合口滲漏或腹內感染的疑慮；術後滲漏可能只有非特異性表現，沒有明顯腹膜炎不能排除。應在復甦並確認可安全移動後儘速安排腹部及骨盆 CT，必要時依遠端吻合位置考慮直腸水溶性對比劑；肌酸酐升高、低血壓或脫水時，靜脈對比劑須審慎評估。此時延後影像、直接關閉造口，或只用止瀉藥觀察，都會漏掉需要處理的原因。
核心知識點
- 早期高輸出造口須先補充水分與電解質，嚴格記錄流入流出，追蹤尿量、腎功能及電解質。
- 腸道吻合術後的持續心搏過速及 CRP 上升是警訊；腹部檢查不典型或沒有腹膜炎，仍不能排除吻合口滲漏。
- 懷疑低位大腸吻合口滲漏時，腹部及骨盆 CT 可協助定位；遠端吻合可考慮直腸對比劑。
- 脫水、低血壓或急性腎損傷時，須審慎評估靜脈對比劑；先復甦並與外科團隊協調檢查方式。
- loperamide 可在評估病因與穩定狀態後作為高輸出管理的一部分，不能取代感染或阻塞檢查。