機車騎士追撞貨車，雙下肢受壓車底 30 分鐘後脫困送達急診。病人意識清醒、主訴疼痛、焦躁不安、臉色蒼白，血壓 88 / 52 mmHg，心跳 122 次 / 分，呼吸 26 次 / 分；雙下肢壓輾傷，雙側大腿腫脹變形，左大腿內側至膝膕窩 15 公分開放傷口，右踝關節畸形 ( 外旋，內踝突出 ) 。有關病人下肢骨折處置，下列敘述何者最適當？

本題觀念

這名病人血壓 88/52 mmHg、心跳每分鐘 122 次、呼吸急促、臉色蒼白且焦躁，並有雙側大腿壓砸傷與大型開放傷口，應先視為嚴重創傷合併急性失血性休克。創傷初期處置先處理會立即威脅生命的循環問題：迅速建立大口徑靜脈通路、啟動大量輸血流程、控制出血並持續評估復甦反應。肢體缺血與開放骨折同樣需要緊急處理，但不能讓非治療性的檢查或局部骨折處置延誤休克復甦。病人循環穩定後，再依遠端灌流、傷口及骨折狀況安排血管與骨科團隊的緊急處置。

選項分析

• A 不適當。 足背動脈減弱、肢體蒼白冰冷表示須立即注意血管傷與肢體灌流，但病人目前明顯低血壓且有快速心跳，屬血流動力學不穩定。不能先送去做血管攝影；先完成創傷初步評估、復甦與出血控制。若灌流異常持續，應緊急整合外科評估，且不能讓影像延誤必要的手術處置。
• B 不適當。 踝關節骨折脫位可能需要及時復位，以減輕神經血管受壓；但本例首要威脅是全身性失血性休克。不能把右踝復位固定排在建立循環通路、輸血與止血之前。初步復甦後仍應重新評估雙下肢脈搏、感覺及灌流，安排適當復位與固定。
• C 不適當。 開放性長骨骨折需儘早給予靜脈抗生素、覆蓋傷口並安排手術清創；不應在急診先沖洗後直接縫合嚴重壓砸傷口。更重要的是，局部清創與抗生素處置不能延誤眼前的休克復甦及重大出血控制。
• D 正確，也是本題答案。 低血壓、心搏過速、蒼白與焦躁，加上雙側大腿重大外傷，強烈提示急性失血性休克。應優先建立大口徑靜脈通路並啟動大量輸血流程，同步控制出血、保暖及監測反應；復甦以適當血品與止血策略為核心，而非延誤在血管攝影、踝部處置或傷口縫合。

答案解析

本題答案為 D。此時病人的生命徵象及外傷機轉顯示循環已不穩定，優先工作是循環復甦與控制出血。大口徑靜脈通路可支援快速輸血及復甦；若需要大量血品，應啟動大量輸血流程並持續評估反應。左下肢疑似血管損傷仍須緊急處理，但不穩定病人不宜先接受可能延誤治療的血管攝影；右踝復位、開放傷口清創與抗生素也需依創傷優先順序銜接。先救治全身致命問題，再盡速安排肢體保命處置。

核心知識點

• 低血壓、心搏過速、蒼白及焦躁合併重大外傷，應高度懷疑失血性休克。
• 優先建立可靠的大口徑靜脈通路，啟動大量輸血與止血復甦，並持續觀察反應。
• 血流動力學不穩定且疑似肢體血管傷時，先復甦及緊急外科評估；不可讓血管攝影延誤處置。
• 開放性長骨骨折須早期抗生素、覆蓋傷口及手術清創；不宜在急診沖洗後直接縫合。
• 踝部復位與固定重要，但不得優先於立即危及生命的休克處置。

參考資料

1. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition
2. Major trauma: assessment and initial management, NICE recommendations
3. Fractures (complex): assessment and management, NICE recommendations
4. Prehospital Antibiotic Administration for Suspected Open Fractures: Joint Position Statement