一位84歲男性，過去除高血壓、前列腺肥大，定期服用amlodipine, tamsulosin之外，身體狀況良好。在 某次例行檢查中發現血鈉 [Na] 127 mEq/L，病人意識清楚，四肢無水腫。飲食正常也未刻意限制鹽分攝 取。門診再次實驗室檢查: [Na] 128 mEq/L，creatinine 0.84 mg/dL, plasma osmolality 262 mOsm/kg H₂O, urine Na 88 mEq/L, urine osmolality 620 mOsm/kg H₂O, 安排 CT檢查(brain, chest, abdomen/pelvis)無異常發現。針對病人的hyponatremia，您會建議採取以下何種診斷或治療處置?

本題觀念：

低鈉血症首先需判斷血漿滲透壓與體液量。題目的病人血漿滲透壓262 mOsm/kg、尿滲透壓620 mOsm/kg、尿鈉88 mEq/L且臨床呈無水腫的正血容量，高滲尿合併高尿鈉符合euvolemic hyponatremia。最常見原因是SIADH，但在下此診斷前必須先排除thyroid dysfunction與adrenal insufficiency，以免漏掉可致命但可逆的疾病。 (ncbi.nlm.nih.gov, academic.oup.com)

選項分析

• 選項A
  進一步檢測ACTH／cortisol與TSH／free T4，可排除腎上腺或甲狀腺功能低下，若皆正常即可暫以SIADH論斷並持續門診追蹤。此為正確且指南建議的第一步。 (ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項B
  流體限制（<1000 mL/日）確實是確立SIADH後的首選治療，但需先完成內分泌評估才能名正言順地執行，否則可能延誤Addison病等診斷。故時序不符而非最佳答案。 (ncbi.nlm.nih.gov, ncbi.nlm.nih.gov)

• 選項C
  單純增加食鹽或補鹽錠僅在流體限制無效、尿滲透壓仍高時輔助使用，且須合併loop diuretic以避免再度水滲透。對輕度無症狀低鈉並非首要措施。

• 選項D
  低劑量furosemide或SGLT2 inhibitor屬第二線，用於流體限制失敗或需加速游離水排除者；同樣必須先確認病因。病人目前無水腫、腎功能正常，不需立即使用。

• 選項E
  3% saline適用於嚴重(<120 mEq/L)或有神經症狀之急性低鈉。病人Na 127–128 mEq/L且意識清楚，使用高張鹽水風險大於效益。 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)

答案解析

完整診斷流程係：確認低滲透壓→評估體液量→若為euvolemic → 檢驗血糖、腎功能後，再排除thyroid／adrenal功能不全，只有在兩者皆正常且影像未見腫瘤或肺部病灶時，才能診斷為SIADH。題目已做過影像檢查，故接下來最合理的處置就是選項A所述之內分泌評估並持續追蹤。待確立SIADH後，才考慮B（流體限制）等治療策略。

臨床重要性

高齡患者低鈉常由多重原因交互影響，若漏診Addison disease可能因休克或低血糖致命；漏診嚴重甲狀腺功能低下則可能導致myxedema coma。故在euvolemic hyponatremia評估中，甲狀腺與腎上腺功能檢驗具關鍵安全價值。